|
||||
 |
(社區健康室簡介)
深入社區的成就
共創健康社區˙健康人
文/預防醫學中心 管理師 張麗雅
社區及預防醫學中心 副院長 林璨
為加強醫學中心全方位醫療保健服務的功能，以及從事社區健康相關的教學研究，本院於87年6月整合家庭醫學科、社區護理組、轉診組、社工組，共同成立社區醫學部，並結合社區資源，將本院的醫療照護延伸到社區。隨著人口老化，慢性病快速增加，預防醫學成為重點科學，院方掌握醫學脈動，最近新成立預防醫學中心，期望提供社區民眾最好的預防醫學專業服務，原有的社區醫學部即隸屬於預防醫學中心。
本院預防醫學中心未來將持續推動社區健康營造，將醫療資源垂直整合，同時建構全方位醫療網，建立完善的健康檢查中心，推動兩岸四地國際級旅遊健檢，以及發展老人醫學、長期照護、健康事業，進行健康管理及養生保健相關研究與服務，全力朝全國第一流的預防醫學中心前進。
社區醫學部近幾年來深入社區，積極推展「社區保健」、「社區醫療」、「社區長期照護」及「社會福利」工作，包括健康營造、家庭醫師制度社區醫療群、長期照護機構醫療合作、居家及社區式照護(顧)、長期照護及社會福利資源轉介等，已為預防醫學中心打下良好堅實的基礎。
致力社區健康營造，成為居民的好鄰居
本院自89年起參與國民健康局健康營造計畫，目前承接台中市北區「菁英社區健康生活方案」，並輔導社區醫院推動東區「安康社區健康營造工作」，將地方的人力、物力、財力凝聚起來，鼓勵居民主動參與，豐碩的成果如下：
1.組織自主團體，集結社區力量
成立社區健康營造推動委員會及推動小組，組織志工隊，由志工擔任社區健康營造的種子，現有百餘位志工。
2.評估民眾健康，加強列管追蹤
本院負責健康營造的社區位於台中市北區及東區，東區人口老化現象較為嚴重，65歲以上老年人口數佔約10%，惡性腫瘤是頭號殺手，其中又以肺癌居首，其次是腦血管疾病、心臟病、糖尿病、意外事故。
我們兩年前曾針對台中市東區健康營造社區內30歲以上民眾進行健康檢查及調查，發現代謝症候群盛行率為33.4%，C型肝炎盛行率為5.3%，與其他社區及文獻相較，均有偏高傾向。其中，血壓異常的比率為56.7%、血糖異常19.3%、膽固醇異常40.37%、HDL異常61.2%、肥胖22.7%。有關健康行為方面，抽煙人口12.8%、不運動人口19.5%、子宮頸抹片受檢率31%、嚼檳榔比率4.1%，另有34.1%的民眾無法達到每天至少吃3碟蔬菜及2個水果的要求。
篩檢出的健康異常個案一律由社區護理師提供電訪衛教、轉介家庭醫師、提醒就醫確診和追蹤管理，除有健康諮詢專線為其解惑，也促請他們參加各社團機關團體在社區推動的健康講座、健康小站等。我們還建置社區健康管理資訊系統，其特色在於連結醫院HIS系統，具有警示功能，使健康管理人員能有效掌握健康異常個案的健康狀態及就醫情形
3.結合社區資源，鼓吹健康生活
(1)社區健康小站：透過與各里里長與志工們討論，找出社區中民眾常聚會的地點，設置「社區健康小站」，現已設置6個站。在健康小站籌備期間，志工們接受專業教育訓練，學習高血壓防治知識，以及如何轉介追蹤健康異常個案等，水銀式血壓計技術考試通過者始能加入服務行列。
(2)社區健康快餐車：意指複合性的健康服務與衛教，包括健康飲食、健康體能、健康篩檢等健康促進活動。透過在社區內舉辦健康開講與實作、衛教展覽、健康諮詢等多元管道，由營養師、衛教師及運動老師在現場指導民眾，發送DIY手冊，95年度共舉辦73場次，服務15,680多人次。目前，健康快餐車已開進多個里，搭配「健康小站」據點，至少有2000名社區民眾曾接受家庭醫師照護及定期健康管理。
(3)推動無菸環境：針對社區內兩所高中舉辦大型戒菸宣導講座，有900餘人次參加；另舉辦兩場戒菸營，參與人數共60人，達到一個月不吸菸的比率約三成多。
(4)推動社區健康生活公約「運動111˙健康保長久」，簽署民眾達百人，仍持續推廣中。
配合150位家庭醫師，服務13萬餘名會員
在社區照護方面，除了致力推動健康營造工作，並與鄰近醫院診所建立良好的合作關係，包括轉診(檢)、代檢等，同時配合衛生政策，發展「家庭醫師制度」社區醫療群。依據中央健保局公告，自93年至95年度，全國的社區醫療群已由18群擴增至300群，中區分局佔64群。本院自93、94年度輔導中區12個社區醫療群，至96年度已拓展至19個社區醫療群，129家診所，150位家庭醫師，分佈於台中市、台中縣及南投縣，佔目前中區健保局社區醫療群的比例為30%，並設立社區醫療群聯合執行中心，服務會員數達13萬多人。
建立以個人為基礎，家庭為單位，社區為範疇的照護模式，透過聯合照護執行中心為民眾進行健康管理，其特色包括整合性資訊平台的建置與網站服務，24小時健康諮詢專線暨緊急醫療協助，編輯「健康家庭」刊物，居家訪視，推動預防保健、疾病管理、轉診、電訪衛教及各種健康議題的衛生教育等，列舉如下：
1.24小時健康諮詢暨緊急醫療服務
由專責資深護理師全天候接聽諮詢電話，民眾有任何身心健康方面的疑問，均可撥打專線。個案管理師在接聽電話時，提供解答之外，也隨即進入民眾的健康管理資訊系統，依據需求，協助轉介就醫等相關事宜。如遇緊急狀況，亦可透過專線聯絡專屬的家庭醫師，並在醫師指導下，啟動緊急協助就醫後送機制，待妥善處理後，再向家庭醫師回報。自93年7月設立迄今，已接聽近八千通諮詢電話，其中需要轉診或急診者約佔2成。
2.高效率的「轉診制度」
架設網路轉診資訊系統，作為基層診所間平行轉診及轉診到醫院的利器，功能包括轉診預約掛號優先看診、電子轉診單及轉診報告查詢，效率極高。當會員轉診到本院檢查或住院治療時，轉診系統便啟動門診提醒及動向追蹤，提供醫師與轉診院所討論患者病情及治療方式的管道，當治療告一段落，再轉回原院所持續照護。
完整的轉診報告回覆系統，有出院病歷摘要及主治醫師核可，以確保正確無誤；轉診院所亦可透過網路轉診系統，即時獲得病患的回覆報告。針對社區醫療群轉診病患，本院還定期由個案管理護理師追蹤其就醫狀況。在如此精心的規劃下，自93年迄今，本院轉診業務量提升了54%，數倍於歷年的業務成長量，急診轉診量則成長了18%。
3.推動「家庭醫師居家訪視服務」
整合社區醫療群與長期照護資源，推動社區醫療群的家庭醫師參與居家照護服務，也就是符合健保局認定條件的居家病患，除原健保居家照護外，亦可接受家庭醫師居家照護服務，包括個案評估及個案家庭會員收案、24小時諮詢專線服務、家庭醫師定期居家訪視及不定期出診服務等。
4.推動「家庭會員複合式篩檢」
為了提供會員更完善的家庭醫師服務，並長期追蹤健康狀況，社區醫療群診所特與本院合作，提供「防癌健檢套餐服務」。年滿40歲以上會員若到社區醫療群內的診所接受成人健檢預防保健服務，將附加提供癌症篩檢套餐，內容包括肝癌、乳癌、結直腸癌、子宮頸癌，如此可更積極配合健保局及國民健康局的預防保健及防癌篩檢政策，提升民眾受檢率。
5.出版社區醫療群「健康家庭」季刊
配合家庭醫師制度每季推廣的健康專題，諸如居家照護、家庭醫師制度、癌症防治、慢性病防治等，邀請專家學者及十多群社區醫療群家庭醫師主筆撰寫衛教文章，寄送給所有家庭會員。會員能藉此得到由一群最瞭解家人身心健康狀況的家庭醫師所提供的正確訊息，維護家人健康，並凝聚個人、家庭、家庭醫師和醫院的向心力
6.推出「家庭醫師公仔」及「年暦」
本院社區醫療群聯合執行中心設計「家庭醫師公仔」及「年暦」，並且印有24小時健康諮詢專線，家庭會員若有健康需求可立即撥打，如同家庭醫師就在身邊一樣。
7.家庭醫師教育訓練
本院接受行政院衛生署委託辦理「家庭醫師認證訓練工作」，規劃基本應用課程，加強基層醫師臨床問題的處理技巧與健康管理能力，並安排基層醫師至本院參加各醫療專科的討論會議，增加吸收新知與進修的機會。
在偏遠醫療照護方面，為提供南投縣信義鄉民完善的健康服務，本院自民國89年7月承接信義鄉「地利門診部」，90年7月整合全鄉的醫療資源，開辦24小時急診、門診診療、專科診療、到宅診療、巡迴醫療及衛教宣導服務，並強化保健義工功能。台灣曾發生多次風災，本院醫師參與救難工作，減輕鄉民的痛苦。
推動長期照護，提供在地安養的完整照護
本院居家護理創始於民國84年，目前有3位居家護理師，每月平均服務個案數約為210至220人，人數還在逐年成長中。除了居家個案的醫療照護，在生活照護方面，協助將身心受損致日常生活功能需仰賴他人協助的居家老人，轉介給地方政府或民間居家照顧等社會福利資源。
民國91年起，本院積極與長期照護機構建立合作模式，期能讓家庭無法承接照顧責任，或仍須密切觀察照護的病患出院後有個適當的安置場所。迄今，台中市有8家老人養護機構或護理之家與本院合作，本院醫師每月兩次到這些養護機構或護理之家巡診，以95年為例，每月平均服務人次為228人。同時，本院也介入這些合約養護機構或護理之家的人員教育訓練與預防保健工作，成為機構住民病情變化時的主要後送醫院。本院另與台中市衛生局合作，定期針對失能老人的家庭照顧者開辦訓練課程，增進他們的照護知識與技能。
提供社會工作服務，促進醫療照護服務之完整性
十九世紀時，對一般人的醫療服務，常是一個簡單的過程，他們的家庭醫師是主要負責人，他不只有疾病及健康上的幫助，更同時協助病患及家庭一些日常生活的難題。二十世紀以後，醫療服務的方式也跟著複雜起來，大型醫院的設立，病患的增加，而產生了醫療服務的分工化和專業化。現代醫生和護士們已將他們的技術專注在病患的的疾病治療，而少有顧及病患社會心理的需要。而病人心理、家庭、社會環境等方面的調適，都需要醫院的社會工作人員給予服務及協助，因此，在病患整個治療過程中，社會工作者佔有一席之地，他們主要的任務是處理「因疾病而產生的日常生活難題」，並協助醫師排除在治療過程中所遇的障礙。
在臨床工作方面，主要提供臨床個案諮詢服務包括醫療、醫療訴願、照顧、家庭、經濟、社會心理、出院計畫、福利服務及其他等問題類型。95年度總服務臨床個案數為2,776件，服務18,263次；其中以住院者居多佔39.4%(1,093案)，急診案件為460件，另有門診及居家個案之個案服務。臨床案件中提供社工諮詢服務之問題類型以社會福利服務居多佔21.1%(1,027人次)，其次為社會心理問題，經濟問題，醫療問題，照顧問題，協助病患出院準備服務計畫，家庭問題，及協助處理之醫療訴願等。另辦理95年度殘障鑑定案件計4,459件，ㄧ般民眾社福相關諮詢服務11,597人次。
病友團體工作在醫院中逐漸受到重視，社工者將病患置於適宜的環境中，透過團體成員的相互反應，加上醫療團隊成員的鼓勵、支持與指導，使病患對疾病的反應與治療有深切的瞭解，並很快恢復對生活的信心，同時藉由團體的氣氛及經驗的分享，使病患自然打破以前的孤獨、消沈、苦悶，重新建立良好的人際關係與積極的人生觀。93年～95年共舉辦23個種類的病友活動，如兒童癌症、罕見疾病、心臟病友、腎病病友、血液腫瘤病友…等，約156場，7276人次參加，舉辦的形式有健康講座、病友聯誼、慶生會、支持團體及社區宣導等形式。
在醫療團隊工作方面，本院榮獲內政部94年度全國推動家庭暴力及性侵害防治工作有功機構。95年度處理受暴虐中心保護性個案，性侵害個案68件，家庭暴力個案76件，兒童及少年保護性個案46件，總計保護性個案服務量約佔台中醫療院所服務量的40％。另有器官捐贈團隊、緩和醫療團隊、出院準備服務計畫、早產兒醫訓中心、兒童癌症團隊、兒童醫院、急診服務等。
在志願服務管理工作方面，於94年榮獲台中市衛生保健志工績優團隊，及台中市衛生保健志工業務考核第二名。95年度受聘志工計有272位，共服務48,355小時，提供服務次數11,356人次，平均每月參與服務之志工數254人，平均每月志工服務總時數4,029小時，相當於504個工作天，直至目前受聘志工計有300位，志工人數正逐年提升中。
社會資源運用與合作方面，協助貧困病患經濟補助狀況：95年度本組共服務480人次之經濟補助案，主要乃以運用社會資源、指定捐款、仁愛基金、專戶及提撥款為補助來源，95年累計籌助總金額為4,834,948元。社會資源運用次數：5,149次（含人力、物力、財力、諮詢）；與台中市政府及盲人協進會共同設置「台中市視障按摩工作站」。
社區醫學未來展望 迎接數位化照護時代之來臨
快速增加的高齡人口，加上疾病型態的慢性化，使得健康照護需求遽增，然而，面對資通訊科技的技術日趨發達，相對應用也越趨廣泛與重要，將資通訊技術應用於健康、醫療與照護等相關服務，解決醫療照護需求已成為重要趨勢。95年9月行政院通過「大溫暖社會福利套案」，將「建構長期照顧體系10年計畫」訂為旗艦計畫，2006年10月行政院「2015年經濟發展院景第一階段3年衝刺計畫產業發展套案之政策」將健康照護列為新興產業發展，2007年衛生署在國民健康資訊建設計畫(NHIP)中，亦推動遠距照護試辦計畫。
本院對於社區民眾的醫療照護一向不遺餘力，未來規劃發展數位照護服務相關計畫，以個人為中心，家庭為單位，社區為範疇之服務理念，提供人性化、個別化、多元化、整合化、全面化之健康科技照護服務。利用有線與無線之資通訊科技以及人機介面儀器設備，結合醫院及其他醫事照護機構，如長期照護機構、社區診所、社區藥局等，以及生活商區業者，發展創新數位健康照護服務模式與系統，包括社區式、機構式、居家式等服務模式，並且透過共同照護管理中心共通資訊平台之建置，當民眾需求發生轉移時，在不同照護模式下，皆能將資料串連起來，讓民眾於所在環境，例如：家中、社區戶外、照護機構，獲得具連貫性的照護。
透過本院社區醫學服務的延伸，提供社區民眾整體、持續而周全的健康照護，也提供專業人員社區醫學教育養成之訓練單位，以及從事社區世代相關研究之基礎。
