營養品申請暨借用單

罕見疾病特殊營養品申請暨借用單

【本補助案經費由國民健康署菸害防制及衛生保健基金支應】

申請/借用原由:□院內無庫存  □借用  □申請  申請日期:   年   月   日

個案姓名:

 

(一定要填或填母親ID)

出生日期:

 

身分證字號:

戶籍地址:

聯絡地址:□ 同上‪

聯絡電話:日(  )

夜(  )

手機號碼:

         

疾病診斷:

特殊營養品品項:

□是 □否 為公告之罕見疾病特殊營養品

規格:

  

廠牌(廠商):

   

治療方法及

攝取量:

(請檢附參考文獻)

每日攝取量:         預估量:    罐/月;    罐/年

下季配送前之銜接量:       罐

本次申請量:      罐

借用聲明:

    病人疑似罹患上述公告罕病,雖然尚未確診,但為病人緊急需用上述特殊營養品,茲由本院向國民健康署借用上述特殊營養品,惟該特殊營養品使用結果由本院及申請醫師,負相關醫療責任,緊急可先傳真罕見疾病緊急需用特殊營養品申請暨借用單、個案報告單及同意書,並於1週內完成借用手續。

    本院所借用之上述特殊營養品,如日後確診為上述公告罕病,可免歸還特殊營養品;若經確診非上述公告罕病,則請申請醫師檢送相關申請理由、確診報告、病摘等說明資料函送國民健康署,如審查事屬「合理」則免歸還;如審查「顯不合理而不通過」,則需全數歸還上述營養品。

    未盡事宜,依民國101年10月5日行政院衛生署「罕見疾病及藥物審議委員會」第29次會議,相關決議事項辦理。

申請/借用單位

 

申請/借用

醫師

 

(醫師親簽或醫師章)

  

 

聯絡電話及方式:

特殊營養品運送地址(請詳述):

 

                 
 

請檢附:

1、罕見疾病個案報告單2、個案使用同意書3、個案病歷摘要(或治療計劃書)4、治療方法參考文獻(檢附摘要1-2頁);連同此申請/借用單,函寄中國醫藥大學附設醫院藥劑部物流中心廖俊明收

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電話:04-22052121轉4832   FAX:04-22086971

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