營養品申請暨借用單

罕見疾病特殊營養食品申請暨借用單

【本補助案經費由國民健康署菸害防制及衛生保健基金支應】

申請/借用原由:□院內無庫存 □借用 □申請 申請日期:

個案姓名:

出生日期:

身分證字號:

(一定要填或填母親ID)

戶籍地址:

聯絡地址: 同上‪

聯絡電話:日( )

夜( )

手機號碼:

疾病診斷:

已確認項目

現況評估

症狀

□尿液及身上異味、□抽搐/癲癇、□昏睡昏迷/嗜睡、□其他________

理學檢查

□肌張力、□黃疸及肝脾腫大、□其他_______________________

實驗數據

□有機酸/胺基酸、□長/中鏈醯輔酶A去氫酶、□血氨、□酪氨酸

□苯丙胺酸、□高胱胺酸、□丙醯基輔A羧化酵素

□甘胺酸、□酮酸、□乳酸堆積、□其他________________________

特殊營養品品項:

規格:

廠牌(廠商):

治療方法及

攝取量:

每日攝取量:___________ 預估量:_____ 罐/月;______罐/年

下季配送前之銜接量:

本次申請量:

借用聲明:

病人疑似罹患上述公告罕病,雖然尚未確診,但為病人緊急需用上述特殊營養品,茲由本院向國民健康署借用上述特殊營養品,惟該特殊營養品使用結果由本院及申請醫師,負相關醫療責任。緊急可先傳真罕見疾病特殊營養食品申請暨借用單、個案報告單及同意書,並於 1 週內完成借用手續。

本院所借用之上述特殊營養品,如日後確診為上述公告罕病,可免歸還特殊營養品;若經確診非上述公告罕病,則請申請醫師檢送相關申請理由、確診報告、病摘等說明資料函送國民健康署,如審查事屬 「通過」則免歸還;如審查「不通過」,則歸還剩餘之特殊營養品

未盡事宜,依民國 101 10 5 日行政院衛生署「罕見疾病及藥物審議委員會」第 29 次會議,相關決議事項辦理。

申請/

借用單位

 

申請/借用

醫師

(醫師親簽或醫師章)

聯絡電話及方式:

運送地址(請詳述):

請檢附:1、個案使用同意書2、個案病歷摘要(或治療計劃書)3、治療方法參考文獻(視需要檢附);連同此申請/借用單,函寄中國醫藥大學附設醫院罕見疾病中心 收

地址:40458 台中市北區柳川東路四段115號 1樓  

電話:04-22052121轉4832   FAX:04-22086971

Mail:cmuh.log@msa.hinet.net

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