罕見疾病個案報告單

           通報日期:     

個案姓名

 

身分證字號

 

出生日期

民國 年 月 日

(年齡: 歲)

性別

□男□女

□存 □殁

死亡日期:(請加註)
年 月 日

確定診斷日期

民國 年 月 日

病歷號碼

 

身分別

□一般□原住民□外籍人士

□已歸化本國籍之外籍配偶

國籍別

 

個案聯絡

公( ) 手 機

宅( )

戶籍所在

縣 鄉鎮 路

市 區市 街 段 巷 弄 號 樓之

現住地址

□同戶籍地址

縣 鄉鎮 路

市 區市 街 段 巷 弄 號 樓之

來診原因

□ 1.本人有罕見疾病

□ 2.家族有罕見疾病

□ 3.其他 (請註明)

主訴及症狀
C.C. & Symptom

 

主要病徵
Sign

 

主要檢
驗結果

 

診斷名稱

(中文)

ICD-9-CM 編碼

 

(英文)

ICD-10-CM 編碼

 

治療情形
及建議

1.需使用維持生命所需特殊營養食品□是,品名: ;□否

專業人員

訪視

(請勾選)

1.是否已接受遺傳諮詢 □是,諮詢機構: ;□否

2.是否同意專業人員訪視□是;□否;

 同意人: □病人 □法定代理人、監護人或輔助人,姓名:________ 

診療醫院
(全銜)

 

診療醫院代碼

 

診斷醫師

 

聯絡電話

( ) 分機

通報單位

聯絡人

□同診斷醫師

聯絡人

電子信箱

 

註:

1.通報相關聯絡人資料:韓俊傑先生,電話:(02)2545-9066,傳真:(02)2545-9166,E-mail:report-RD@ms2.iisigroup.com。

2.「罕見疾病防治及藥物法」第七條:「醫事人員發現罹患罕見疾病之病人或因而致死者,應向中央主管機關報告」。另「罕見疾病防治及藥物法施行細則」第五條:「本法第七條規定之報告,應自發現之日起一個月內為之」。

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