藥物申請暨借用單


罕見疾病緊急需用藥物申請暨借用單

【本補助案經費由國民健康署菸害防制及衛生保健基金支應】

申請/借用原由:□院內無庫存 □借用 □申請 申請日期:

個案姓名:

出生日期:

身分證字號:

(一定要填或填母親ID)

戶籍地址:

聯絡地址: 同上‪

聯絡電話:日( )

夜( )

手機號碼:

疾病診斷:

已確認項目

現況評估

症狀

□嚴重疼痛、□抽搐、□其他_________________

理學檢查

□肌張力、□其他_________________

實驗數據

□飯後血糖/胰島素、□血鈉、□血氨

□citrulline、□carnitine、□四氫基喋呤、□甲硫胺酸

□甘胺酸、□非酮性高甘胺、□高胱胺酸、□其他_________________

申請藥物

 

劑型

 

單一

劑量

 

申請劑量

 

借用聲明:

病人疑似罹患上述公告罕病,雖然尚未確診,但為病人緊急需用上述藥物,茲由本院向國民健康署借用上述藥物,惟該藥物使用結果由本院及申請醫師,負相關醫療責任。緊急可先傳真罕見疾病緊急需用藥物申請暨借用單、個案報告單及同意書,並於 1 週內完成借用手續。

本院所借用之上述藥物,如日後確診為上述公告罕病,可免歸還藥物;若經確診非上述公告罕病,則請申請醫師檢送相關申請理由、確診報告、病摘等說明資料函送國民健康署,如審查事屬 「通過」則免歸還如審查「不通過」,則歸還剩餘之藥物

未盡事宜,依民國 101 10 5 日行政院衛生署「罕見疾病及藥物審議委員會」第 29 次會議,相關決議事項辦理。

申請/

借用單位

 

申請/借用

醫師

(醫師親簽或醫師章)

聯絡電話及方式:

運送地址(請詳述):

 
 

請檢附:1、個案使用同意書2、個案病歷摘要(或治療計劃書)3、治療方法參考文獻(視需要檢附);連同此申請/借用單,函寄中國醫藥大學附設醫院罕見疾病中心 收

地址:40458 台中市北區柳川東路四段115號 1樓    電話:04-22052121轉4832  FAX:04-22086971

Mail:cmuh.log@msa.hinet.net

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