罕見疾病緊急需用藥物申請暨借用單

【本補助案經費由國民健康署菸害防制及衛生保健基金支應】

   申請/借用原由:□院內無庫存  □借用  □ 申請    申請日期:   年   月   日

個案姓名:

 

(一定要填或填母親ID)

出生日期:

 

身分證字號:

戶籍地址:

聯絡地址:□ 同上

聯絡電話:日(  )

夜(  )

手機號碼:

         

疾病診斷:

申請藥物

 

劑型

          

單一使用劑量

 

申請劑量

 

(申請劑量限兩星期療程劑量,如有調劑損耗請務必加以註明)

 

借用聲明:

    病人疑似罹患上述公告罕病,雖然尚未確診,但為病人緊急需用上述藥物,茲由本院向國民健康署借用上述藥物,惟該藥物使用結果由本院及申請醫師,負相關醫療責任。緊急可先傳真罕見疾病緊急需用藥物申請暨借用單、個案報告單及同意書,並於1週內完成借用手續。

    本院所借用之上述藥物,如日後確診為上述公告罕病,可免歸還藥品;若經確診非上述公告罕病,則請申請醫師檢送相關申請理由、確診報告、病摘等說明資料函送國民健康署,如審查事屬「合理」則免歸還;如審查「顯不合理而不通過」,則需全數歸還上述藥品。

    未盡事宜,依民國101年10月5日行政院衛生署「罕見疾病及藥物審議委員會」第29次會議,相關決議事項辦理。

申請/借用單位

 

申請/借用醫師

 

(醫師親簽或醫師章)

  

 

聯絡電話及方式:

藥品運送地址(請詳述):

                   
 
 

請檢附:

1、罕見疾病個案報告單2、個案使用同意書3、個案病歷摘要(或治療計劃書)4、治療方法參考文獻(檢附摘要1-2頁);連同此申請/借用單,函寄中國醫藥大學附設醫院   藥劑部 物流中心  廖俊明 收

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