罕見疾病個案報告單


 

罕見疾病個案報告單  (請以正楷書寫) 

           通報日期:     

個案姓名

 

身分證字號

 

(一定要填或填母親ID)

 

 

出生日期

 民國   年   月   日

(年齡:      歲)

性別

□男□女

□存  □亡

死亡日期:(請加註)
  年   月   日

診 斷 日 期

民國   年   月   日

病歷號碼

 

個案聯絡

電    話

 公(  )                             手  機                    

 宅(  )                             呼叫器                    

戶籍所在

地     址

    縣     鄉鎮                路

    市     區市      村        街    段    巷    弄    號  樓

現住地址

    縣     鄉鎮                路

    市     區市      村        街    段    巷    弄   號  樓

來診原因

□ 1.本人疑有罕見疾病  

□ 2.家族疑有罕見疾病 

□ 3.其他                             (請註明)

主訴及症狀
(C.C.& Symptom)

 

 

主要病徵
(Sign)

 

主要檢驗結果

 

診 斷 名 稱

 

(中文)

ICD-10編碼

 

(英文)

公告罕病序號

 

治療情形
及建議

 

專業人員訪視

(請勾選)

1.是否已接受遺傳諮詢   □是,諮詢機構:                 ;□否

2.病人是否同意專業人員訪視   □是   ;   □否

診療醫院
(全銜)

 

診療醫院

代碼

 

診斷醫師

 

聯絡電話

(    )               分機

                 

註:1.「罕見疾病防治及藥物法」第七條規定,「醫事人員發現罹患罕見疾病之病人或因而致死者,應向中央主管機關報告」。

    2.「罕見疾病防治及藥物法施行細則」第五條規定:「依本法第七條規定負有報告義務之醫事人員,應於發現罕見疾病個案

       或屍體之日起一個月內,向中央主管機關陳報」。

    3.檢附病歷摘要及相關檢驗報告。

    4.本表格登載於國民健康署網頁/下載中心/罕見疾病個案報告單,請逕自下載繕打後,第一聯:由診療醫院留存,

      第二聯:寄至行政院衛生署國民健康署(40341台中西區民權路95號6樓)或傳真FAX:(04)22277595、22277596,

        E-mail:cmuh.log@msa.hinet.net,電話:(04)22172412。

下載連結:http://www.cmuh.cmu.edu.tw/web/file/藥品下載專區-罕見疾病個案報告單.doc

 

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