罕見疾病緊急撥用藥物使用同意書

                                     撥用日期:   年   月   日

撥用藥物名稱:

規格:

廠牌(廠商):

使用單位:

電話:

使用醫師:

個案姓名:

性別:

生日:

電話:

 

(一定要填或填媽媽ID)

病歷號碼:

 

身份證字號:

 

(一)治療目的:

(二) 治療方法:

 

(三) 其他可能的治療方法及說明:

       

(四) 可能導致之副作用與危險:

(五) 預期治療效果:

 

(六) 本人已詳閱以上各項資料,有關本藥之疑問業經使用醫師詳細予以解釋,

    本人同意使用本營養品。

 

 

(醫師親簽或醫師章)

申請醫師簽名:

 

 

使用個案 (或法定代理人)簽名:              

 

 

 

日期:

註:上表一~五項由申請醫師詳細填寫,必須向個案(或法定代理人)詳細說明

下載連結:http://www.cmuh.cmu.edu.tw/web/file/藥物使用同意書.doc