2018-11-19

心血管疾病的最新治療

高血壓 

多種複方強效藥物陸續問世

高血壓一直是心血管與腦血管疾病重要的危險因子。拜生物科技之賜,許多複方抗高血壓藥物問世,大大提升了血壓控制的達標率。最新發展的腎素直接抑制劑 (direct renin inhibitor) 是一種特異性高的藥物,能直接抑制腎素血管收縮素系統,可單獨或與其他降血壓藥物合併使用,對高血壓治療的達標率與器官保護可望有良好的效果。

另外,針對頑固性的高血壓,歐洲心臟介入學會 2011 年會,發表了以導管治療高血壓的技術—腎神經消融治療 (renal nerve denervation by RF ablation),這是一種極創新的技術, 可望在將來為病患帶來福音。

心衰竭 

提升生活品質與存活率非夢事 

在心衰竭方面,其治療目標是改善生活品質與提高存活率。除了傳統藥物與非藥物治療,現在還有一些儀器植入手術或器官移植可達到此一目的,包括:心臟再同步化治療 (cardiac resynchronization therapy)、左心室輔助器 (left ventricular assist device) 、心臟移植。

心臟再同步化治療是一種新的植入型人工節律器治療方式,藉著消除左心室收縮不同步的現象,可提高收縮效率,進而減少心衰竭的症狀,改善病人的生活品質。

左心室輔助器也提供了末期心衰竭病人治療的選擇,顯著提升生活品質與存活率 。

心血管疾病的最新治療

心房顫動 

新一代藥物與心導管燒灼手術

心房顫動是成人最常見的心律不整, 常造成嚴重的症狀與併發症。新一代抗心律不整藥物 (dronedarone),在 2011 年美國心臟學會與 2010 年歐洲心臟學會「心房顫動治療準則」中,被列為有效的藥物之一,對於「陣發性心房顫動」或從「持續性心房顫動回復到正常竇性心律」的病患,可降低住院與心血管併發症的機率。

對於藥物治療效果不佳的心房顫動患者,亦可藉由​心導管燒灼手術 (radiofrequency catheter ablation),提供另一個治療的選擇。

隨著高科技儀器設備的發展,心臟即時 3D 立體影像與電氣訊號的結合,能協助定位並提高燒灼術的成功率,本院也提供了此一卓越的手術治療

裝有心臟節律器的心律不整病患,傳統上是不能接受磁振照影掃描 (MRI) 的檢查,這個困擾也已被科技克服,目前已有最新的心臟節律器,系統設計安全,可用於磁振照影掃描的環境中。

心臟病介入治療 

塗藥支架安全性再升級

心臟病介入治療近 10 年最重要的里程碑就是塗藥支架的問世。塗藥支架自 2002 年上市之後,因為可以大幅降低支架置放後再狹窄的機率,因而在全世界被廣泛使用。但是從 2006 年起,塗藥支架晚期血栓的問題受到注意,醫界重新評估其安全性,改善方法為延長塗藥支架置放後併用兩種抗血小板藥物的時間,目前建議的時間為至少併用 12 個月。

由於支架置放的好壞也會影響預後,因此包括血管內超音波 (intravascular ultrasound,IVUS) 及光學相干斷層成像 (optical coherence tomography,OCT),也被應用於評估支架是否置放良好。

針對塗藥支架會引起晚期血栓的原因,包括支架金屬及包覆在金屬外層,提供藥物附著的人工聚合物 (Polymer)。

在人工聚合物方面,有的支架改用鈦金屬,金屬外有一層氮氧化物 (nitride Oxide,NO),稱為生物活性塗層支架 (bioactive stent),可將術後需併用兩種抗血小板藥物的時間縮短為 1 個月,適合年紀大及無法長期服用兩種抗血小板藥物的病人;有的支架採用可分解的人工聚合物,臨床效果與之前的塗藥支架相當;有的支架是利用金屬表面特殊凹槽設計,直接填充藥物而不用人工聚合物,不過這種有特殊凹槽設計的支架仍在研發改良中,尚未在台灣上市。

至於支架金屬本身,新的發展為完全可分解支架 (bioabsorbale stent),希望透過支架的分解來降低血管的不良反應,但是支架分解後造成的血管回彈及支架材料引起的發炎反應,仍是需要關注的課題。因為可分解支架不會有金屬殘留,應用在小兒科的介入治療是未來的方向。

針對血管太細小不適合放支架,或是支架內再狹窄的患者,在球囊表面包覆一層藥物的藥物洗脫球囊 (drug-eluting balloon,DEB),可以減少支架植入造成的併發症,併用兩種抗血小板藥物的時間也只要1個月。

藥物洗脫球囊用於治療下肢血管病變,比起傳統球囊,可減少 5 成以上再狹窄的機率。不過,藥物洗脫球囊不能取代支架,在很多情形下還是需要支架才能維持血管暢通。隨著塗藥支架的應用,以前只適合做繞道手術的左主幹冠狀動脈病變或合併 3 條冠狀動脈血管病變,在條件適合適的病患身上,已能獲得和開刀一樣的成果。不過,每個病患在接受血管重建時,都應按照本身狀況,與醫師充分討論後再選擇適當的治療。

冠狀動脈慢性完全阻塞 

不開刀的打通率也有 9 成

冠狀動脈慢性完全阻塞 (血管完全阻塞超過 3 個月) 是介入治療的一大難題,近年來在以日本醫師為主的努力下,發展了新的導絲球囊及微導管,搭配從兩側冠狀動脈介入治療,術前輔以電腦斷層造影,術中使用血管內超音波評估血管狀態,在有經驗的醫師操作下,打通率約 9 成,為不想開刀的患者提供另一個選擇。

主動脈瓣狹窄 

可採取非手術的替代療法 TAVI

主動脈瓣狹窄以往只能藉由開刀治療,但對於年紀大又合併多種其他疾病的患者,經由導管置入人工瓣膜 (transcatheter aortic valve implantation,TAVI) 是另一項選擇,可經由股動脈置入或心尖直接穿刺置入。與單純的藥物治療比較,TAVI 的死亡率及發生嚴重心衰竭的機率都比較低;與開刀治療比較,TAVI 在術後 12 個月,也能夠改善心衰竭症狀並提高患者的體能活動能力,因此可做為非手術的替代療法。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 心臟血管系 張坤正主任

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