2019-04-22

高尿酸血症~增加心血管疾病死亡風險

許多國人都有個健康上的迷思,只要關節疼痛,不論男女老幼,要求醫師做的第一個檢查往往是尿酸濃度。其次,坊間經常出現的建議是,如果你有關節痛,就要注意飲食,有些食物如豆腐、豆皮、香菇,絕對不可以吃,其他像海鮮、豬肉、牛肉,也不可以吃。理由是這些都屬於高嘌呤食物,會使血中尿酸升高,更容易引起痛風發作,而痛風又很難醫治,長期服用治療痛風的藥物,可能害腎臟壞掉。

高尿酸血症 增加心血管疾病死亡風險

在上述迷思與謠傳中,高尿酸儼然是一個不得了的元凶,也是疾病的淵藪,若不除之,後患無窮。可是,高尿酸真的這麼可怕嗎?

尿酸高未必會引發急性痛風

尿酸濃度要多高才可稱為高尿酸?定義上,男性尿酸大於7 mg/dL或女性尿酸大於6mg/dL,即為高尿酸血症。流行病學的調查顯示,高尿酸血症的盛行率在臺灣確實比其他國家嚴重。若以尿酸大於6 mg/dL做切點,7成的國人有高尿酸血症,原住民有高尿酸血症的比率更高達9成。

高尿酸血症所產生的症狀,不外就是急性痛風發作,或者慢性腎結石。有些慢性關節炎或慢性關節痛,並不見得就是痛風。真的痛風發作時,常常是非常緊急的,並且多半在24小時內就達到發炎的頂峰,痛得連走路都有問題。有研究指出,10個高尿酸血症的病人中,僅1人會發作急性痛風。所以,並非有了高尿酸血症就需要忙不迭的馬上處理。

肥胖和三高都易使尿酸升高

造成高尿酸的因素除了種族與基因外,還有許多原因。例如服用某些藥物包括利尿劑、阿斯匹靈、抗結核藥物等,也可能使尿酸升高;代謝症候群、三高(高血壓、高血壓、高血脂)和肥胖的盛行,同樣是造成那麼多人罹患高尿酸血症的原因。高尿酸血症的病人多,自然就會提高痛風與腎結石的盛行率。

根據調查,臺灣大約每100人就有3人罹患痛風,這與全世界的發生率相當接近,然而針對導致痛風的高尿酸血症去積極治療的比率,臺灣明顯偏低。

高尿酸患者的治療率偏低

為何如此?據分析,這是因為國內最常使用的降尿酸藥物allopurinol常會造成病人過敏,雖然發生機率不高,然而一旦發生,症狀往往極為嚴重,例如史蒂芬強森症候群(Steven-Johnson Syndrome)或毒性表皮壞死溶解症(toxic epidermal necrolysis),均可能導致皮膚廣泛性脫落、壞死及黏膜糜爛等不良反應,甚至有造成病患死亡的危險。Allopurinol目前是高居台灣藥害救濟第1名的首要藥物,這與造成過敏的相關基因HLA-B*5801在臺灣以及環太平洋的亞洲人(如:日本、泰國),都有很高的盛行率有關。因而對於allopurinol,不僅病人聞之卻步,有些醫生也不敢使用。

其次,用來促進尿酸排泄的降尿酸藥物如probenecid、sulphinpyrazone,若病人腎功能不佳,療效也會受到影響。健保常用的降尿酸藥物benzbromarone與新藥febuxostat,雖然安全,但仍應注意肝臟或心臟的副作用。

在這些顧慮之下,有些病人如果年紀大或同時存在多種需要服藥控制的疾病,往往就容易被醫師或病人本身忽視了高尿酸的問題。

減重和飲食控制能降低尿酸

至於使用非藥物的介入治療,是否可以降低高尿酸與痛風的發生率?美國有研究指出,既然代謝症候群、三高、肥胖是尿酸高的原因,那麼體重減輕不僅能降低尿酸,也能明顯降低痛風的發生率。其中,飲食控制是目前最常被討論的方式,尤其是嚴格減少高嘌呤飲食的攝取。

不論是美國或臺灣的全國性飲食營養調查均顯示,動物性高嘌呤飲食(如:海鮮、豬肉、牛肉等)的攝取,真的是造成高尿酸與痛風發作的主要因素。但植物性的高嘌呤食物(如:豆腐、豆皮、香菇等),對於尿酸與痛風的發生,影響不大。

在酒類方面,高粱、白蘭地、威士忌,乃至啤酒,對於誘發痛風的危險是無庸置疑的,其他像葡萄酒如紅酒等,雖然影響較小,但也不能大量、長期的飲用。當然,多喝水對於腎臟排除尿酸是絕對有益的,其他如牛奶、乳製品(如:乳酪)與咖啡等,對降低尿酸也確有幫助。

高尿酸血症恐增加死亡風險

高尿酸血症除了會引起痛風與腎結石等疾病,最近有許多流行病學上的長期追蹤研究都指出,沒有症狀的高尿酸血症可能還會導致死亡,尤其是因為心臟血管疾病如中風與心肌梗塞的死亡。

2009年,我們曾使用臺灣美兆資料發表在美國風濕病學院的正式期刊「關節炎與風濕症」(Arthritis & Rheumatism),報告中指出,高尿酸血症病人的尿酸濃度每增加1 mg/dL,死亡率與因心血管疾病死亡的危險性約增加8-13%。這篇報告與美國克里夫蘭的世代研究報告一致,顯示無症狀高尿酸血症(尿酸值定義大於7 mg/dL)與死亡率或因心血管疾病死亡之間的關聯性。這也提供了血中尿酸濃度對於死亡風險的預測能力,尤其在女性特別明顯。

我們最近發表在風濕病標竿期刊「風濕病年鑑」(annals of the rheumatic diseases)的文章指出,研究樣本中有1/4(25.6%)的病人發現有高尿酸血症(尿酸值定義大於7 mg/dL),這群病人較尿酸正常(尿酸值定義5-6mg/dL)者,死亡風險增加了22%。我們也發現倘若高尿酸血症病人不運動,死亡風險更會增加至27%。但這群高尿酸血症病人在追蹤8.5年期間,若每天運動30分鐘或1週運動150分鐘,可以減少11%的死亡風險。

積極運動可助患者延年益壽

依此換算,積極運動可以減少高尿酸血症病人38%的死亡風險,原本不喜歡運動的高尿酸血症病人,一旦開始積極運動,估計可以延長4-6年壽命,並達到與降低尿酸3.4 mg/dL同樣的效果。

這種因為運動而顯著降低死亡風險的效果,不僅僅存在於只有高尿酸血症單一風險因素的病人中,對於既有高尿酸血症,又有其他風險因素如抽菸、喝酒、代謝症候群、高血脂、肥胖、慢性腎病、蛋白尿、肝功能異常等問題的人士來說,藉由運動來減少死亡風險的效果依然顯著。

多管齊下更能有效改善病情

綜合上述,高尿酸對健康的危害已經超出傳統認知,它不僅是造成痛風或腎結石的危險因子,對於引發死亡尤其是因心血管疾病而死亡的風險,更已受到全世界醫學界的關注。

目前使用的降尿酸藥物固然有一定的風險,但是如果能在適當的飲食調養、減重與運動等非藥物介入之外,小心使用降尿酸藥物,對患者的預後仍是有利的,尤其最近新一代的健保藥物febuxostat引進國內之後,更為高尿酸的治療帶來新的視野。至於無症狀高尿酸病人是否也需要接受藥物治療呢?這在未來仍需要更多的證據去進一步評估與審視。

參考資料

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2. Chen, J. H., W. H. Pan, C. C. Hsu, W. T. Yeh, S. Y. Chuang, P. Y. Chen, H. C. Chen, C. T. Chang and W. L. Huang (2013). "Impact of obesity and hypertriglyceridemia on gout development with or without hyperuricemia: a prospective study." Arthritis Care Res (Hoboken) 65(1): 133-140.

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【撰文/中國醫藥大學醫學系 內科 陳俊宏副教授】

資料來源 : 中國醫訊第139期 

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