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2018/3/12

癌症的止痛大師 介入性疼痛治療

醫療的進步使癌症治療方法日新月異,標靶化學治療、免疫治療、腫瘤熱療及放射治療等的發展,雖然延長了病人的壽命,卻可能因為疼痛問題沒有良好處理,導致生活品質低落,造成病人及家屬長期的身心困頓。

依據世界衛生組織癌症疼痛處置指引,大部分的癌末疼痛可用類鴉片藥物減輕,但有少部分的疼痛(約占10-15%)因其性質或強度,連高劑量的嗎啡類藥物都難以緩解,或因嗎啡的副作用太大而無法提高藥量。在這種情況下,「介入性疼痛治療」會是另一種選擇。歐洲癌症學會已將介入性疼痛治療列為癌症處理的建議流程之一,不僅可以減緩疼痛,也能明顯改善病人的精神狀態及活動功能。

介入性疼痛治療可阻斷主宰疼痛的神經

介入性疼痛治療(神經阻斷術),是泛指利用不同注射技術來抑制神經傳導的統稱。美國介入性疼痛治療醫師學會對此的敘述是:「一種對疼痛或疼痛相關病症做診斷或治療的特定醫療專業,藉由介入性技術在脊椎部位對亞急性、慢性、持續及困難疼痛進行處置,可獨立或合併其他的治療方式。」簡言之,就是以不同的打針技術,利用藥物或物理方式(如:電或熱)來阻斷主宰疼痛的神經。雖然定義中只針對脊椎部位進行處置,但實際上還涵蓋了胸腹或四肢的神經,是相當廣泛的醫療領域。

神經阻斷術包括「神經( 暫時) 阻斷」、「神經破壞」及「神經調節」等。「神經(暫時)阻斷」是以局部麻醉藥減弱或暫停疼痛訊號傳導,效果往往只能維持幾小時到幾天;「神經破壞」是以化學藥物(高濃度酒精或酚)或高溫(一般大於60℃)破壞神經細胞,屬於真正的中斷傳導,因為可能會引起慢性神經炎,一般使用在預期壽命只有半年的末期病人。至於「神經調節」,是以電場或磁場減弱神經細胞間的訊息傳遞或軸突傳導來抑制疼痛,卻不改變非疼痛感覺(如:觸覺、壓力感覺、身體的平衡感覺等)及運動能力。

另外,介入性疼痛治療需要以影像輔助(如:高解析度超音波、X光引導及電腦斷層等)來提高精準度、減少併發症及減少注射用藥,因此需要在特定的治療場所(如:手術室、血管攝影室或電腦斷層室等)進行,醫師會依實際情況採用不同的介入性疼痛治療方式。

哪些患者適合以此療法減輕疼痛?

適合介入性疼痛治療的對象除了癌症末期疼痛,還有末期疾病、老年退化、神經損傷等造成的慢性疼痛,這些都可以考慮先以神經阻斷方式減輕疼痛及減少用藥。以癌症疼痛為例,過去依照世界衛生組織3階梯原則,認為必須是鴉片藥物無法處理的止痛才考慮介入性疼痛治療,但現在的觀念認為,可以提早執行介入性疼痛治療,包括小區域的疼痛(如:上腹腔、胸腹部某條神經皮節或四肢某條神經支配部位等)、內臟性疼痛、脊椎轉移或腫瘤侵犯神經痛、口服或靜脈嗎啡治療無效已考慮脊髓給藥、腫瘤侵犯脊髓、下半身疼痛合併下肢癱瘓且大小便已無法控制、手術或化學治療等造成的神經損傷型疼痛、帶狀疱疹、缺血性疼痛、三叉神經痛等。

治療時不可完全停用止痛藥

介入性疼痛治療雖然控制了周邊神經系統,可明顯減輕疼痛,但原先使用的口服類鴉片藥物也不可以完全停用,只能在治療後逐漸減量。一方面是避免戒斷症候,一方面是配合介入性疼痛治療的長期療效。根據美國安德森癌症中心對腹腔癌症的研究顯示,患者施行腹腔神經叢或內臟神經破壞後1個月的明顯止痛(疼痛分數減少超過30%)比率為44%,口服嗎啡用量在手術後幾乎沒有減少,而改善最多的是憂鬱、焦慮等症狀,並且提高了生活品質。

癌症患者接受介入性疼痛治療實例

腹腔神經叢治療(圖1)、內臟神經介入性治療(圖2)

適應症: 上腹腔腫瘤(如:胰臟癌、肝癌、胃癌)、腹膜轉移癌、化療或手術後、或其他疾病造成上腹腔深層內臟疼痛等。此一技術已被大多數的國際腫瘤醫學會認可,而且特別適合嗎啡效果不好的病人。

腹腔神經叢治療(圖1)、內臟神經介入性治療(圖2)

​上下腹腔神經叢介入性治療

適應症:腫瘤引起骨盆腔深層器官(如:膀胱、子宮、卵巢、陰道、 攝護腺、直腸)的內臟痛。

經椎間孔背根神經節介入性治療(圖3)

適應症: 腫瘤轉移至脊椎壓迫神經根、脊椎退化狹窄壓迫神經根、糖尿病神經病變、併發帶狀疱疹神經痛等,造成頸、上肢、下肢、上背、下背的放射性疼痛。

經椎間孔背根神經節介入性治療(圖3)

圖3: 11歲男童直腸癌合併骨盆腔轉移及大腿放射性神經痛,以脈衝式射頻治療。(左)為正面透視影像,以顯影劑確認神經節部位;(右)為側面影像確認針尖位置。

半月神經節或蝶腭神經節介入性疼痛處置

適應症: 腫瘤壓迫、電療、化療或手術後造成頭部、臉部三叉神經或其分支的疼痛,以及三叉神經痛等(可參考下一篇「三叉神經痛」)。

進行治療前需有良好溝通建立共識

在為病人進行介入性疼痛治療前,必須會同安寧緩和醫師、疼痛科醫師、病人及家屬,共同擬定疼痛控制計劃書,把未來的止痛用藥、介入性疼痛治療、復健,甚至癌症末期的治療規劃,都納入考慮。唯有先建立良好的溝痛及共識,才能正確處理疼痛問題及達到良好的止痛成效。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 疼痛中心 溫永銳主任

資料來源:中國醫訊169期

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