病歷與報告影本申請

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委託書報告申請委託書健康醫學中心

病歷與報告影本申請

申請資格

X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書申請注意事項

【病人本人申請】

身分證正本始得申請。

【委託代理人申請】

1. 病人身分證正本
2. 代理人身分證正本
3. 病人之委託同意書

【未成年人資格申請】

一. 由法定代理人申請：
法定代理人身分證正本；
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)。

二. 由委託人申請：
法定代理人身分證正本；
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)；
法定代理人之委託同意書；
受託人身分證正本。

【往生者資料申請】

一. 由繼承權者申請：
繼承權者攜身分證件正本；
與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)；
病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
二. 由委託人申請：
繼承權者攜身分證件正本；
與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)；
病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)；
繼承權者之委託同意書；
受託人身分證正本。