21世紀的今天,乳癌高居臺灣婦女癌症發生率第1名,幸運的是乳癌治療也百花齊放,除了手術之外,還加入了許多新的藥物與治療方法,連機器人都來軋一角。那麼現代醫學中的乳癌手術,是如何一路走來,未來又會怎麼演進呢?
終結了乳癌醫學的百年孤寂
19世紀末(約西元1880年左右),時任美國約翰霍普金斯大學外科主任的豪斯泰德醫師(圖1),在地下室的手術室中,為病人施行根治性乳房切除手術,切掉全部乳房以及乳房下方的大胸肌與小胸肌,這個大手術成功地將當時乳癌高達51-82%的復發率,降低到6%。豪斯泰德醫師被尊稱為現代外科學之父,而在他之後的100年間,開刀始終是治療乳癌唯一的方法,僅有的變化是在20世紀中期,乳癌手術進步為改良性根治性乳房切除術,不必再切除肌肉,但乳房仍然要全部摘除。
1980年左右,乳癌的化學治療與放射線治療漸趨成熟,美國的費雪醫師及義大利的醫療團隊,同時發表乳房保留手術的研究,證實乳房無需完全切除,也能獲得相同的療效。過了100年,乳癌病人終於可以保留乳房,不必再當「少奶奶」了,而且外科手術結合化療、放射線治療及抗荷爾蒙藥物,可提供病人更全面的治療。
前哨淋巴腺摘除可取代淋巴廓清
然而不論是根治性切除乳房或乳房保留手術,都要完全清除腋下淋巴腺,也就是所謂的淋巴廓清,因此會有一定比率造成乳癌同側上臂的淋巴水腫。直到20世紀末,醫界發展出的乳癌前哨淋巴腺手術,大幅改善了這個問題。前哨淋巴腺指的是癌細胞往淋巴系統擴散時的第1個(組)淋巴結,只要掌握前哨淋巴腺的狀況,即可知道整個腋下淋巴系統有沒有被腫瘤侵犯,所以一旦確認腋下淋巴腺並未被癌細胞侵犯,就不用再做大範圍的廓清了。
美國外科醫學會Z0011臨床試驗更指出,即使腋下淋巴腺受到侵犯,如果不超過2顆淋巴結,仍然無需廓清,如此一來便大幅減少了淋巴水腫的發生率。前哨淋巴腺的辨認,可以借助放射性同位素或注射染料(圖2)來進行,目前都已經廣泛的被接受。
手術中同步施行放射線治療
接受乳房保留手術的乳癌病人,也必須接受放射線治療以減少局部復發。研究報告指出,符合特定條件的病人,可以在手術中同步施行放射線治療,將放射線劑量集中在原發腫瘤局部,藉此減少整體輻射劑量,因而也有機會減少每天去醫院報到接受「電療」的不便。
整型式乳癌切除及微創手術
過去的乳房保留手術雖然保存了乳房, 但手術後會因組織缺損造成乳房變形,整型式乳房腫瘤切除手術就是要改善這方面的困擾,將整形外科縮乳手術的概念用在乳癌病人,讓手術後的乳房得以維持外型,是近10 年來廣泛為各家醫院使用的方法。亞洲以韓國最為先進,已陸續推出多種改良手術的方式,臺灣相關醫學會也在去年成立,顯示此一治療的重要性。
與整型類似的觀念是微創手術,希望經由比較小的傷口就能切除乳房,並配合術後重建。要達到這個目的,可用內視鏡輔助,以內視鏡撐起腫瘤周圍組織,再配合其他內視鏡手術器械(圖3),在內視鏡的光源下做乳房的組織切開與分離,傷口雖小但能執行相同的切除手術,切除乳房之後還可由同一傷口放入果凍矽膠等植入物做重建。
國外已展開乳癌的冰凍治療
乳癌的冰凍治療,在臺灣尚屬沒有完全定位的治療,但在國外已有很多案例。學理上,冰凍治療的原理是利用高壓氣體,在變換體積時會造成急速冷凍,而冷凍會將腫瘤及周圍組織殺死,術中形成的冰球不必開刀取出,退冰後即由正常組織吸收。在日本發表的經驗中,乃針對1公分以下、管腔A型的早期乳癌執行這項治療,不必開刀,局部麻醉就能施行,病人也不需住院,可當天來回。我們期待有更進一步的研究來確認其可行性!
早期乳癌未來可望有更好的處置
回顧過往,乳癌手術隨著時代一直在演進,朝向傷害更小(如:乳房保留手術)、更精確(如:前哨淋巴腺手術),以及微創和保留外型而努力,未來對於早期乳癌,更可能有較低侵襲性的處置出現。相信在進步的手術配合乳癌篩檢,以及不斷研發的新藥與精準醫療加持之下,臺灣治療乳癌的成績會更為理想。
資料來源 : 中國醫訊第176期