微創暨達文西手術中心

攝護腺癌與膀胱泌尿上皮癌是泌尿科常見的疾病，而攝護腺或膀胱全切除是局部惡性腫瘤的標準治療。由於攝護腺和膀胱位於骨盆腔深處，傳統的開腹手術往往因侷限的視野而較難處理，術中流血量會比較多。傳統的腹腔鏡手術可以靠內視鏡與腹腔鏡手術專用的器械深入骨盆腔，但縫合尿道與膀胱時，無法有人手的靈活度，較為困難。而先進的達文西機械手臂可以完全克服傳統開腹與傳統腹腔鏡的問題，不但可以深入骨盆腔深處，有高解析度3D的立體影像，還有如手腕般的靈活的器械關節，如此切除腫瘤，保護神經，縫合重建泌尿道，都可以處理得更精細，大幅減少了術中的失血量，也能確保癌症治療的效果。傷口小，術後恢復快。

達文西機械手臂的優勢就是可以微創的方式進行安全而快速的縫合，因此，除了骨盆腔深處的手術，需要縫合的手術如泌尿道重建、部分腎臟切除，都非常適合選擇達文西。就部分腎臟切除手術而言，需要在30分鐘以內完成腫瘤切除、腎臟縫合，如果有達文西系統的輔助，清晰影像可以幫助我們把腫瘤切得乾淨，靈活的關節可以幫助我們快速精準地縫合，大幅降低手術中、手術後出血的風險。

總結來說，攝護腺切除、膀胱切除、部分腎臟切除、泌尿道重建都特別需要達文西機械手臂的輔助，給病人最大的安全與療效。

達文西機械手臂應用在胸腔外科手術上，相較於傳統的胸腔內視鏡手術，具備有幾個明顯的優勢，首先是最重要的手術視野，達文西機械手臂系統提供了3D立體、具備景深、高清的內視鏡畫質，讓主刀醫師得以辨識以往肉眼難分的微細血管、神經以及淋巴組織，藉此進行更精確且安全的手術；第二個特點是達文西機械手臂系統具備有能夠自由旋轉的機械手臂，比起傳統內視鏡手術器械的單方向操作設計，讓主刀醫師可以在狹小的空間當中執行靈活、精確的切割、分離、抓取、縫合重建等動作；再來就是依靠達文西機械手臂系統的電腦運算系統，讓主刀醫師能夠一人分控內視鏡鏡頭與多支手術器械，完成更高複雜性的手術。

依據衛生福利部癌症登記報告顯示，肺癌在近年來穩居國人十大癌症的前二名，而食道癌亦長期位列國人男性的前十大癌症種類，這二種令人聞風色變的惡性腫瘤，正是屬於胸腔外科手術治療的範疇；中國醫藥大學附設醫院胸腔外科團隊近年來引進達文西機械手臂系統，應用在食道腫瘤切除、肺部腫瘤切除、胸腺腫瘤切除等胸腔手術，並配合本院致力發展的術前3D影像重組、AI判讀、微小腫瘤定位技術，與術後的基因檢測精準醫療、細胞與免疫治療、高品質護理等，藉由多專科領域的團隊合作，能夠提供手術患者最全面的醫療照護。

根據目前文獻顯示，達文西機械手臂應用在食道腫瘤切除、肺部腫瘤切除、胸腺腫瘤切除等胸腔外科手術上，可以提供勝過於傳統手術、且不亞於胸腔內視鏡手術的短期手術預後效果，包括縮短住院天數、降低心肺方面併發症、降低術後漏氣與淋巴滲液等等。

參考文獻：

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3. O'Sullivan, Katie E et al. “A systematic review of robotic versus open and video assisted thoracoscopic surgery (VATS) approaches for thymectomy.” Annals of cardiothoracic surgery. 2019

本科在大腸直腸癌微創手術執全國之牛耳，民國108年來院診斷為大腸直腸癌的病人數超過700人，接受手術治療的人數更超過600人。接受微創手術的病人比例高達九成，低位直腸癌的肛門保留率更是達九成五，微創手術的經驗累積超過兩千例。在陳自諒院長帶領下，本團隊在民國92年執行第一例達文西機械手臂直腸癌手術至今，累積超過兩百例的手術經驗。本院更在民國110年導入最新第四代的機械手臂系統，讓機械手臂在大腸直腸手術應用更加寬廣，造福更多病患。

達文西手術的優勢

• 身歷其境的3D立體成像，醫師在控制台上有如VR的真實3D立體成像，最多可放大10倍，細微的神經血管都能非常清楚呈現，醫師看得更清楚，手術創傷更小。
• 穩定且活動度大的機械手臂，穩定的手臂除了能更精準地進行手術切割外，還能減少手術傷口的壓迫，靈活的手臂更能在以往難以到達或是手術困難的解剖區域（如骨盆腔）讓醫師可以順利的手術。
• 機械手臂及鏡頭都由執刀醫師自己操作，術中影像穩定不晃動，醫師對手術過程掌控度高。
• 手術醫師坐著開刀，而且手部動作小不費力，可以讓醫師更專注。

達文西手術在大腸直腸手術的應用

最初的達文西手術是應用在骨盆腔為主如直腸癌手術，隨著器械以及機器的進步，目前幾乎所有的大腸直腸腹部手術都能運用達文西系統執行。

• 大腸直腸惡性及良性疾病手術如半結腸切除、直腸切除。
• 經自然孔標本取出手術：腹部免除須把標本取出的約5公分傷口。
• 結合單孔腹腔鏡技術及器械讓傷口減少：如傳統達文西約需5個傷口，本團隊在病患狀況許可下可減低到3個。

達文西機器手臂影像系統提供高解析度、放大10倍加上3D的立體影像，讓人體解剖結構看得更清楚。加上可以360度操作的防震顫機器手臂，減少操作角度障礙，讓手術更細緻精準。另外，合乎人體工學的操作台，方便手術操作，減少醫師的疲勞。這些優點勝過傳統腹腔鏡手術，尤其有利於困難繁複的微創手術，如肥胖的病人，複雜的肌瘤切除與縫合，及癌症淋巴結切除等手術，大幅提升了手術安全與醫療品質。在許多文獻資料資顯示，達文西機器手臂在婦科手術的應用逐日增加，也帶來更好的臨床結果。

達文西手術的優勢

• 小傷口比較美觀
• 減少傷口疼痛
• 減少出血
• 併發症比較少
• 縮短住院時間
• 恢復時間比較短
• 快速恢復日常活動
• 更好的臨床結果

外科在進入微創手術世代後，與傳統手術相比，有著傷口小與出血量少等優勢，使得患者的住院時間變短，與傷口疼痛減少，恢復速度快，減少病患加家屬照顧上的困擾與不便，而隨著微創器械的進步與醫師技術的進步，與傳統手術相比微創手術開不乾淨的疑慮也逐漸下降。也因此於一般外科領域也衍生出許多微創手術，例如，微創肝臟腫瘤切除、微創胃部腫瘤切除、微創胰臟腫瘤切除以及微創甲狀腺腫瘤切除手術等。

然而，一般微創手術仍有其限制，如需要其他助手幫忙調整鏡頭或是其他器械，如此一來面對長時間手術或是困難手術時就會有助手疲勞產生的問題，可能會干擾手術醫師的進行，因此一個好的手術助手對於傳統微創手術室非常重要的。所以，機器人手術或是機器手臂輔助手術的發展，俗稱達文西手術，正是解決臨床微創手術所產生的產品，機器人手術的多重優勢已經被廣為接受，像是具有比人手能夠獲得更大的運動程度，例如與人手腕不同，具有360°旋轉腕式器械的能力，有兩個以上的手臂來執行任務，優越具有3D立體視野的能力，以及外科醫生對攝像機的自主控制能力，都有助於手術的進行以及具有卓越靈活性的吻合能力。

因此，機器人手術平台提供的最重要優勢是能夠為提供手術醫師對手術的完全控制，而無需依賴其他人來操作內視鏡、縮回或協助進行手術。這對於傳統的腹腔鏡檢查至關重要。雖然複雜的機器人手術仍然需要第一助理，但助理的角色已經發生了變化，因為外科醫生可以同時完全控制三個手臂以及攝像頭，所有這些都使操作員能夠以更接近的方式實現目標開放式手術，減少患者本身因手術帶來的痛苦與手術成功率。

目前本科機器手臂輔助手術的應用，仍然聚焦於腫瘤手術，像是針對於腫瘤位置刁鑽的肝癌手術，或是需要大範圍淋巴廓清手術的胃癌手術，或是需要進行多處腸胃道吻合的胰臟惠普手術等，都是機器人輔助手術與傳統微創腸胃道手術相比下佔據優勢的地方；另外，像是非常侷限的手術視野導致傳統微創手術較難進行的微創甲狀腺手術等。目前本科每年執行機器人輔助手術的數目已經逐漸上升，患者術後恢復皆良好，使得患者能夠獲得更好的醫療照護。

圖一、本科許士超醫師與助手於肝臟腫瘤達文西手術前的準備進行

圖二、達文西手術醫師操作機器

圖三、達文西肝臟腫瘤切除手術過程，可以看到位於肝臟中的血管被清楚分離出來，可以確保血管被完整結紮，減少手術流血的控制

心臟瓣膜疾病一開始多以內科藥物治療，但當內科藥物無法繼續控制的時候，就必須心臟外科實行瓣膜置換或修補手術，傳統心臟手術需要在胸口正中間劃下大約30公分的傷口並鋸開胸骨，但因為此傷口大並且將胸骨鋸開，對於糖尿病患者、老年人、骨質疏鬆患者及免疫不全患者會在術後骨頭復原速度較慢且易造成傷口感染，另外術後半年內的傷口復原期，會造成病人日常活動及工作受限。

達文西微創手術可以將傷口縮小到10公分以下(圖一)、並且傷口開在胸口的側面能讓病人在日常生活中穿著低領或寬領的衣服可以不用看到手術傷口，而在臨床上傷口小可以讓病人在術後的復原中，減少手術傷口的疼痛、少數需要再次手術的病人，可以減少術後沾黏，加速術後心肺復健的速度、減少術後傷口感染的發生率，並減少加護病房及普通病房的住院時間。

二尖瓣手術

二尖瓣膜手術使用達文西機器手臂有明顯優勢，因為二尖瓣膜手術若從正中胸骨切開進去，需要將心臟做較大程度的切開和翻轉，才能看到二尖瓣膜。在現代瓣膜手術的觀念中，二尖瓣膜修補對病人的好處通常大於瓣膜置換，但是進行二尖瓣膜修補的時候，往往需要進入心臟比較深進行縫合，由於視野較不清楚且較難操作，修補的成果有時候比較不穩定。

然而，使用達文西機器手臂進行二尖瓣膜手術時，不但傷口較小，由於是從右側胸腔進入，心臟不必作大的切口或大幅度的翻轉就可以清楚看到二尖瓣膜，同時利用3D的內視鏡可以深入到心臟內，清楚地評估二尖瓣膜的缺損，並利用機器手臂進行精密的修補，即使是不適合修補的嚴重瓣膜病變，也可以在機器手臂下進行二尖瓣膜置換，本院團隊在此領域已有不少成功經驗。