造成孩子跌倒、平衡變差的原因有很多,尤其小小孩子無法明確指出疼痛,更容易被輕忽而延誤孩子治療的黃金時機。該如何判斷孩子是感覺統合問題,還是肌肉、骨骼、神經等發育問題?復健科醫生這樣說⋯⋯
在診間常遇到,學齡前幼兒因為走路不穩、或姿勢不對,被認為是感覺統合障礙,診斷後才發現原來是骨骼發育問題;甚至有15歲的孩子,因為延遲診斷,造成不可挽回的後遺症。以下三個真實案例提供給父母參考。
【案例一】3歲女孩步伐怪異,被輕忽的關節問題
一位小女孩進入診間,走路的樣子很怪異、右腳踮腳尖、右邊肩膀比左側低。父母表示,孩子直到1歲8個月才開始獨立行走,但是時常跌倒,2歲2個月大時被認為是「感覺統合障礙」而開始做治療。經過一年的訓練,孩子跌倒的次數下降, 但體態還是不對稱。
3歲2個月時,她到我的門診,肢體不對稱、有長短腳,而且脊柱側彎。經過X光片的檢查,病因是「發展性髖關節發育不良」(DDH),所以才會容易跌倒、步態異常。X光片顯示,這個孩子右側髖關節都已經脫臼了,但是完全不會感覺到疼痛,因而被輕忽了。
這個疾病若越晚被診斷出來,矯正的方法就越困難。長短腳、髖關節提早退化,成為一輩子的後遺症!
3歲2月女孩,右側發展性髖關節發育不良(DDH)。林千琳提供。
【案例二】4歲男孩走路常跌倒,原來是「肌肉失養」
4歲8個月大的小男孩來到我的門診,媽媽說「這孩子從3歲開始,走路常常跌倒。在某感覺統合中心訓練一年、也買了很多器材回家繼續練習。跌倒的次數,反而增加了!是不是練習不夠?想來醫院,多安排一些感覺統合課程」
這男孩在3歲以前,所有的動作發展都正常。之後因為容易跌倒,在感覺統合中心,被診斷為「前庭發育不足、本體感覺障礙」。治療之後,情況卻未改善,反而越來越糟。
在門診的時候,我請他「蹲下去、站起來」,他必須手撐地或壓自己大腿,才能站起來。一連串的檢驗後,最終的診斷是「裘馨氏肌肉失養症」(Duchenne muscular dystrophy),過度的運動讓他更無力,經過「感覺統合訓練」,問題沒解決反而更糟。
Gower sign (取材自Braddom’s physical medicine &rehabilitation 6th)。林千琳提供。
【案例三】因延遲診斷,15歲孩子關節變形
15歲的孩子,第一次來到我的門診,爸爸只是問「需不需要穿鞋墊」呢?這孩子,走路非常不穩,明顯垂足、膝蓋反曲走路,他的脛前肌及股四頭肌是沒有力氣的,其實他連手都變形了。
我詢問爸爸,「你知道孩子是什麼疾病嗎?」爸爸回答「治療師說感覺統合障礙、發展遲緩」,
回顧他的發展史,孩子出生的時候,活動力小、張力偏低,到了4歲才終於會放手走路了。孩子確實是發展遲緩的孩子,但是他的病因呢?只是感覺統合問題嗎?
一連串的檢查之後確認,他是Charcot-Marie-Tooth disease (CMT)是最常見遺傳性運動感覺神經病變,在幼兒時期,如果沒有接受神經學的檢查,確實很容易就被冠上「發展遲緩」。
因為延遲診斷,這個孩子膝關節及踝關節都已經僵硬變形了。沒能早期確診,無法結合其他治療,已有明顯後遺症。
是感覺統合問題,還是肌肉、骨骼、神經等問題?
孩子平衡變差、甚至容易跌倒,家長來兒童復健科常會問「孩子是不是有感覺統合障礙呢?」因為網路資訊的發達、過度強調感覺統合的訓練,常給家長這樣的錯誤印象。
剛開始學習走路的孩子,因為年齡的關係,蹣跚學步、容易跌倒,還是屬於正常的範圍。我們要留心的是「平衡變差、肌肉無力、容易跌倒」的現象。造成孩子平衡變差、容易跌倒的原因,有以下可能:
1.腦性麻痺
大腦在還沒有成熟之前,受到傷害或生病,造成了肢體運動功能的障礙。有些輕症的個案,在翻身、坐立、爬行時症狀不明顯,直到開始走路的時候,「兩側肢體不對稱、走路不穩、踮腳尖、步態異常」才顯現出他的異常。這些孩子需要全方位的復健治療!
2.脊柱裂
在胚胎時期神經管閉合不完全,留下來的先天畸形。這個問題會造成孩子運動系統、感覺系統、排便排尿系統障礙。出生時,如果脊椎外觀沒有明顯膨出,就不容易被發現,但孩子慢慢長大,神經漸被牽扯,有可能就會出現尿失禁、下肢無力、步態異常的情況。沒有仔細檢查,會誤判。
3.神經肌肉病變
我們的神經系統,「從脊髓前角的動作神經、延伸出的神經根及周邊神經、神經肌肉的交界、肌肉」,只要有一個部分發生問題,就會造成孩子低張力、肌肉無力的症狀;有的疾病如下兩例,並不是一出生就會發生症狀:
- 裘馨氏肌肉失養症(Duchenne muscular dystrophy):大約3歲左右才開始肌肉無力、爬樓梯吃力、走路不穩,父母要很警覺。
- 脊髓肌肉萎縮症(spinal muscular atrophy) :重症的個案,在嬰兒時期就有嚴重的症狀;輕度的個案,因為進展得比較慢,所以不容易被發現,他們會近端肌肉先無力,容易跌倒。
神經肌肉病變的孩子,如果沒有找出原因,過度的訓練及運動,反而會加重他們的無力。若肌肉無力,則生活中需要輔具及輪椅,另外關節的變形、脊柱側彎,也是他們未來的課題,找出原因,才能給他們正確的幫忙。
4.遺傳性運動感覺神經病變
這是一種基因的遺傳的問題。發病的時間,從嬰幼兒到老年,都有可能。如果是在孩子身上,早期會表現出低肌肉張力、遠端的肌肉無力。因為肌肉的無力,孩子可能會出現垂足、走路不穩!需要早日的診斷出這個疾病,才能預防其他後遺症的發生!
5.發展性髖關節發育不良
這個問題,女孩比男孩多。這些個案,比較晚開始會走路,一旦開始走路,會有步態異常、走路不穩、容易跌倒的現象!即使發生嚴重脫臼,孩子不會疼痛。越晚發現,矯正的方法越困難!而且會造成孩子長短腳、髖關節提早退化!
6.骨骼惡性腫瘤、良性腫瘤
原本正常的孩子,突然走路不對稱,長腫瘤的腳,會避開承受重量。不一定會痛到哇哇大哭,有的只是會用「避痛步態」、容易跌倒來表現!尤其,表達還不清楚的幼兒,家長要更加留心了!
1歲8月男孩,右股骨腫瘤。不疼痛,只有步態異常。林千琳提供。
7.因活動造成的外傷
外傷活動量很大的孩子,蹦蹦跳跳或跌倒,造成的扭傷、關節疼痛、骨折(圖4)。孩子會有拒絕走路、「避痛步態」。
1歲9個月男孩,遊戲中跌倒,左股骨骨折。林千琳提供。
所以要鑒別診斷這些疾病,除了要仔細的問病人的發展史、病史、理學檢查之外, 有必要時,需要X光、超音波、磁振造影的檢查。因為有些疾病是跟全身性的問題有相關,所以也要加上抽血的檢驗。
有這麼多原因,會造成孩子容易跌倒、平衡變差,要很小心的鑒別診斷。兒童早療的孩子有些會合併感覺統合問題,感覺統合治療確實對他們有幫助,但不是所有的問題都是「感覺統合障礙」。尤其不太會埋怨的幼童、不會造成疼痛的疾病,更容易讓我們輕忽問題。如果只給「感覺統合障礙」這個診斷,會延誤孩子的病情,錯過了早期治療的重要時機,留下難以治療的後遺症,甚至終生的殘障。
出處來源:親子天下網站