檢驗醫學部

Q1)為甚麼會有血腫瘀青的現象？

Ans:臨床上常遇見有病人反應抽血部位有血腫之現象，常見原因如下:

1. 穿刺太淺
2. 穿破血管
3. 抽血時針頭晃動過大
4. 止血帶繫綁距離太小
5. 止血及按壓時間不足

為避免血腫瘀青的現象發生，除抽血時應自行注意外，應叮嚀病人按壓時間及方式。建議採血後用乾淨無菌棉球或紗布墊覆蓋於針扎傷口上告知病患手伸直，稍加壓力於抽血點至少5分鐘，不可搓揉以免瘀血，若凝血較差者或使用抗凝固劑和抽動脈血者告知病患壓緊患處15分鐘以上直至無血液滲出為止，若為嬰兒則幫其貼上透氣膠帶並告知家屬按壓穿刺處5分鐘以上。

Q2)為什麼會溶血(明明抽的很順一針見血)？

Ans：造成檢體溶血的原因一般而言可以分為內因性和外因性二種，內因性是指病患本身的血液溶血，也可能是紅血球本身脆性過高，很容易就造成溶血，這種狀況即便重抽也無法改善，但臨床上屬少數。而大部分臨床上所遇見之的溶血較屬於外因性，也就是因為外來的因素造成紅血球的破裂，以下為常見之溶血因素：

1. 皮膚表面殘留過多酒精：擬採血位置皮膚消毒後，應確認消毒液已自然風乾，避免皮膚表面殘留過多酒精，因為殘存在皮膚上的酒精可能藉由針頭與血液接觸導致溶血。

2. 從外加之血液管路中採血：血液儘可能地直接從靜脈採取，並以輸液對側手臂為優先，從導管採集血液檢體可能會因為輸液影響導致檢驗結果錯誤並增加溶血的風險。

3. 從血腫處採血：

4.使用空針採血：一般空針採血，針柄回拉太過用力拉和推空針均會使血球承受過大的壓力，在推擠的過程中引發破裂。

當不得已需使用空針採血時，須注意:

(a) 確認針頭已與針筒密合裝好，避免採血時漏氣起泡。

(b) 避免太猛烈用力拉活塞。

(c) 將血液注入真空採血管時，避免加壓活塞。

5. 靜脈塌陷或不當針頭位置：當血流緩慢或遲滯時，停止採血，可能是因為靜脈塌陷或不當針頭位置造成。過度的擠壓會導致溶血及改變血中物質的濃度，應予避免

6.抽血時間過久：避免止血帶綁超過一分鐘，會造成血液過大壓力

7.過度或劇烈搖晃內含檢體的試管：混和及傳送過程盡量小心，應溫柔的來回mix即可，運送檢體時檢體需蓋口朝上直立放置，避免劇烈搖晃到檢體。

8. 使用太小(內徑小於23G)的採血針頭：血液在太小的空間進出，很容易因擠壓而破裂

9.內含檢體試管暴露於高溫或低溫環境過久：檢體在溫度差異大得環境下進出容易導致細胞膜破裂，因此未離心將血球和血清分開之檢體絕對不可以冷藏或冷凍。

10.抽血不足：血量太少，讓試管有太多的空間，在運送過程中血球增加撞擊機會

11. 冰浴檢體：冰浴檢體在離心前應維持冷藏狀態，不建議使用木棒沿採血管壁攪動血塊使血塊脫離，這是造成檢體溶血的來源之ㄧ。

以上都是臨床上較容易發生的溶血因素，如果是上述因素造成，以正確的方式重抽可以解決，但若仍然溶血也未必需要一直重抽，可由醫師決定是否重抽。

檢驗部目前處理溶血的方式僅要求受影響之項目如：Na、K、LDH、CPK、AST…等進行重新採檢，以免造成護理人員之困擾及成本之浪費。

Q3)為什麼會Clot.？

Ans：所謂的Clot是指使用含抗凝劑的試管發生的凝集或凝固的現象。一般會使用含抗凝劑的檢體通常是(ex: CBC)或血漿操作(含有凝血因子可供凝血因子的測定ex: PT、APTT )。這兩種的測試若發生影響極大，因為血液在凝集時血小板和Clot，就會連血球的數目和血色素也都受影響。凝固可分內因性和外因性原因

內因性

病人有特殊抗體或-容易造成檢體CLOT的疾病：Myeloma、冷凝集素導致，如EDTA誘導血小板凝集(此時須加抽藍頭管送檢) …等。

外因性-

1. 污染其他添加劑

2. 抽血時間過長：因為血液離開體外會漸漸凝集後凝固，若抽太久而檢體未與抗凝劑混合就會導致凝固。

3. 混合不均勻：採檢後的檢體未與抗凝劑充分混合導致凝固

4. 抗凝劑不足：使用含抗凝劑的檢體其檢體與抗凝劑的量須有一定的比例，若是比例不對即會有此現象

檢驗部目前處理的方式：只要會影響檢測結果如：CBC、PT、APTT、ESR、GAS….等項目一律要求重新採檢。

Q4)為什麼抽這麼多還會不足？

Ans：檢體的需要量會與申請單的項目數量、操作機台基本量、需要機台數目量成正比，也就是說項目多檢體量就要大，項目少也可能因為操作的機台不同或者要同時上多種不同機台，檢體量還是大。舉例來說：一般生化項目儀器上一項大概要1 cc，12項大概要3 cc。如果做Trop-I 、LDH，雖然只有兩項，但是因為分上兩台機器所以只抽2 cc 就會不足。所以比較容易造成護理同仁懷疑的原因除了上述原因為還有以下：

1. 每位病患因為其血球和血清的比例不同，也會導致同樣血量離心後血清不一樣多，因此就會造成有的病人夠有的人不夠。(ex:新生兒因為血色素高離心後的血清相對少，貧血的病人血清量就比較多)
2. 通常血量多少多以目測，目前許多試管大多底下都有GEL，所以看起來高度都不低，反而會誤以為抽很多。
3. 檢體量若依照本部所定之採檢手冊規定大致應該沒問題

若有非常難抽的病患可以先和檢驗部相關組別溝通適用之血量再決定是否重抽，必要時也可以註明優先操作之順序。

Q5)為什麼不可以抽打點滴的手臂？

Ans：當病人在施打點滴時，應盡量以另一隻手臂來採血；若非得從該手臂採檢時，須停止輸注二分鐘。點滴污染的異常在臨床上經常發生，由於污染程度不同造成影響就不同，所以並非完全都能評估出來。萬一病人檢驗值異常偏高，但是可能因被稀釋反而造成檢測結果是正常的，這種狀況通常可以藉由與前一次的檢驗結果相互比較點滴污染，因此還是有可能將錯誤報告發出。臨床上常見的點滴有D5 water(葡萄糖液)、0.9 saline(生理食鹽水)、0.45 half saline。

Q6)為什麼不同試管的血不可以倒來倒去？

Ans：一般是試管中的添加物(ex:抗凝劑)干擾到檢驗結果的正確性，不同的檢驗項目會因加入抗凝劑而造成結果的異常。錯誤的採血管順序可能會由針頭接觸到抗凝劑而帶到下一支試管，此狀況造成的影響差異較小。但是對於長期在監控的病人，還是有可能導致醫師治療上的錯誤。所以我們建議的抽血次序為：

1. 血液培養瓶 (建議使用蝴蝶針採血套組，且嗜氧瓶先於厭氧瓶，確保嗜氧瓶的血量足夠。)

2. 凝血功能測試之含Na-Citrate採血管 (例如: 藍色蓋子)。

3. 血清管，無論有無促凝劑或內含凝膠 (例如: 黃、紅色蓋子)。

4. 含Heparin肝素之採血管，無論有無凝膠 (例如: 綠色蓋子)。

5. 含 EDTA 之採血管 (例如: 紫色蓋子)。

6. 含 NaF 之採血管 (例如: 灰色蓋子，醣代謝抑制管)。

7. 只有血液培養瓶、不含添加劑之玻璃血清採血管、不含促凝劑之塑膠血清採血管可於凝血功能測試採血管 (coagulation tube) 之前採血。

8. 使用安全雙向針採檢時，第一管可直接採 PT (INR)、APTT 及其他凝血功能檢測項目，一些研究指出不影響其檢驗數值。然而，當使用安全蝴蝶採血套組時，第一管使用棄血管用來將管路填滿血液是需要的，這動作可確保抗凝劑與血液的比例正確，棄血管可用無添加劑採血管或與第一管相同之採血管。

9. 微量元素檢驗經研究證實會被採血用具汙染，如針筒、持針器、採血管，如有檢驗微量元素項目時，應諮詢試管廠商的建議做特殊處理或改變採血管的順序來降低微量元素汙染的程度。

Q7)為什麼要冰水送檢和立刻送檢？

Ans：檢驗項目非常多且複雜，並不是所有的待測物都可在室溫的狀態下保持穩定，有些檢驗項目需於採血後立即將檢體冰浴或冷藏以減緩血球代謝速度，例如: Ammonia、Lactic acid、PRA、iPTH以及未於 30 分鐘內上機之 pH /blood gas。

血液氣體檢體應於30鐘內常溫送檢，檢體送達後盡快上機。如果預計分析前延遲可能超過30分鐘，應考慮在冰浴保存送檢。註: 由於血液中的 Lactate 在室溫中每分鐘會增加0.01 to 0.02mmol/L，如分析前延遲可能超過15分鐘，須以冰浴保存送檢

除了已上項目之外，所有病毒培養及一些病毒抗原檢測如：RSV Antigen、Influenza virus type A Antigen、Influenza virus type B Antigen、Adenovirus Antigen、Rotavirus Antigen...等項目也是需要冰浴送檢。低溫可以讓檢體保有病患抽檢時的狀況，但僅是降低並非阻止，所以仍然建議要儘快送檢。

Q8)為什麼兩次DATA差那麼多？

Ans：兩次Data有差異可分為：同一支做兩次、短時間內抽兩次同一支檢體做兩次。

Data差很多的情況有下列幾種情況

1. 機台儀器有問題
2. 檢測檢體吸取問題
3. mix不均勻導致
4. 前端作業問題，檢體採取錯誤(EX:有可能根本是不同人之檢體、誤採點滴手)
5. 病人有藥物治療(EX:施打heparin)or輸血治療
6. 其他干擾因素(EX:冷凝集素干擾)

以上情形之Data異常，常於問題解決後重上Data就恢復了。臨床上病患會在短時間內抽兩次檢體，不外乎就是檢驗部通知重抽，不然就是處置後想知道效果如何或是醫師看到第一次Data與病患臨床病情不符，需重抽一次確認。

若是檢驗部通知重抽，通常是很明顯的採檢異常，如溶血、clot、或是已經recheck過但Data仍然很異常。如果病人本身狀況不好重抽可能Data會沒什麼差，但是如果是採檢異常造成的重抽當然會差距很多，通常此種狀況可接受更改報告。

但如果是因處置後導致的兩次差異，理論上是合理的，不應該要求更改報告，應該將兩次檢驗結果都留下紀錄以便區分及了解治療成效。

如果是醫師懷疑Data不對，重抽後又有差別，通常發生的原因是抽錯病人、貼錯標籤採檢異常，但醫檢師未發現。檢體部位不同-例如靜脈和動脈、clot挑掉、貼錯標籤或收錯件都是造成兩次Data差異過大之原因。

Q9)為什麼急生化有時候綠頭可以有時候又一定要黃頭？

Ans：以生化常規項目來說通常綠頭管和黃頭管都可以做，其實應該說是綠頭管和黃頭管都可以(黃頭管內含gel可以將血球和血清分開檢體保存比較久)。一般會規定一定要黃頭管的項目大多是因為待測項目會被抗凝劑干擾ex:部分藥物-Lithum。因為並非全部的項目都不行，但是又怕護理人員覺得麻煩所以急單通通使用綠頭管比較好記，如果一不小心抽錯，但是因操做的項目不被干擾，也不會刻意要求重抽，但是如果碰到會干擾的項目就會要求重抽。所以我們建議急單除Lithum、cholinesterase、Lactate、Cyclosporine-A、FK506、sirolimus之外一律使用綠頭管，而普單則使用黃頭管即可。

Q10) 為什麼灰頭管有時可以不抽有時候又一定要抽？

Ans：一般而言灰頭管大部分用於血糖檢體之保存，其主要作用在防止血糖下降，通常急作的項目會將血糖檢測合併於急生化中一起送檢，因其在很快的時間內操作不至於影響到血糖的檢測結果故可合併於綠頭急生化管或黃頭管。但是一般單即所謂的普單因無法於2小時內完成檢測，所以必須使用灰頭管，避免血糖下降影響臨床的判斷。

Q11)同時送出的多管檢體中，為何只有一管溶血需重抽？

Ans：在多管是管採血過程中並非一管溶血就一定其他管也溶血，有可能在採血前段血流順利，而換到後段的管子時血管扁塌血流不順等因素而導致後面之採血管溶血。而有關溶血檢體的部分因牽涉到紅血球細胞內外成份的含量截然不同而有程度輕重的影響，有些成份在紅血球細胞內之濃度比血清高出數倍甚至數十倍數百倍之多(如：K、LDH、AST)，反之有些血球細胞內之成分比血清低(如：Na)。所以並非所有檢驗項目均會因溶血造成影響，若接獲溶血檢體，本部僅要求受影響之項目如：Na、K、LDH、CPK、AST...等進行重新採檢，以免造成護理人員之困擾及成本之浪費。

Q12)檢體拒收的條件

Ans：以下狀況是臨床上較常遇見之情形，若檢驗部接獲以下狀況之檢體即會要求採檢單位重新送檢：

1. 檢體與檢驗單姓名不符
2. 有檢驗單無檢體
3. 有檢體無檢驗單
4. 檢體未貼標籤
5. 檢體標示不清且無法辨認
6. 檢體量過多或不足：血球和血清比例不同，如Sodium citrate：PT、ESR
7. 檢體凝固
8. 容器錯誤：如NaF可干擾BUN檢驗，或多管採集時各特殊試管使用順序不對。
9. 採檢部位錯誤(如測量動脈之氣體但誤採為靜脈血)
10. 檢體容器破損
11. 嚴重溶血影響檢驗結果
12. 檢體類別錯誤
13. 檢驗單已被取消
14. 重覆開立檢驗單
15. 檢體受干擾或污染
16. 未依正確方式傳送：如未維持適當溫度
17. 放置過久之檢體
18. 其他原因：影響到檢驗結果之因素

Q13)檢驗部的退檢流程是什麼？

Ans：本部之退檢流程可分為：

1. 門診檢體：立即連絡病人重新至門診檢驗組採檢，且交班執行退簽動作，並於檢驗系統內輸入退簽重採原因。
2. 急診及病房檢體：一般會退檢體之情況為：檢體類別不符（如Ascites檢體送成血液檢體）、檢體未標示姓名、檢體與檢驗單姓名不符等。本部進行退件時同時進行電話通知病房的護理人員並提供員工代號，再以本部電腦作業系統進行退檢並輸入退檢原因及護理人員之員工代號。若未於24小時內處理，則視為未結案資料，本部會紀錄病人資料並留存相關資料備查。

Q14)為什麼不急的檢體也不能久置而須在短時間內送檢？

Ans：檢體久置其實就與溶血的情況是一樣的。紅血球細胞內外成份的含量不同，檢體放置太久又沒有將血清及血球分開就會導致細胞內的成份跑到細胞之外，在這種情況下當然會影響到結果的正確性。為避免檢體蒸發，多數檢體都須於4小時內進行檢測。如無法立即檢測之檢體，建議於冷藏8小時內須完成檢驗。一般常規檢體建議於45分鐘內送至實驗室，並於送達實驗室1小時內離心。(最遲應於採檢後2小時內離心) 然而如有其他特殊項目應遵照單位規範。建議建立採血場所的適當環境溫度範圍，當環境溫度較高時，應儘速將檢體送離，避免對檢體品質產生不良影響。下列檢驗項目檢體採檢後應立即冷藏:ammonia、 lactic acid 以及Homocysteine，且傳送時應維持冷藏狀態。