檢驗醫學部

Q1) 為什麼會溶血(明明抽的很順一針見血)？

Ans：造成檢體溶血的原因一般而言可以分為內因性和外因性二種，內因性是指病患本身的血液溶血，也可能是紅血球本身脆性過高，很容易就造成溶血，這種狀況即便重抽也無法改善，但臨床上屬少數。而大部分臨床上所遇見之的溶血較屬於外因性，也就是因為外來的因素造成紅血球的破裂，以下為常見之溶血因素：

1. 過度或巨烈搖晃內含檢體的試管：內含抗凝劑檢體應mix不要shake，因血球大力撞擊易造成破損，引發溶血。

2. 使用太小(小於>23G)的採血針頭：血液在太小的空間進出，很容易因擠壓而破裂(請用大於23G或以上針頭，即22或21號)。

3. 一般空針採血，針柄回拉太過用力：太用力拉和推空針均會使血球承受過大的壓力，在推擠的過程中引發破裂。

4. 空針採血後，直接加壓注入試管內：同樣也是血球無法承受過大的壓力，病患有時會抽完血順便ON IV，因此有些護理同仁會直接將試管放在軟針的下方，讓血直接滴到試管中，為了快一點還會在血管上方一直壓，這種做法除了溶血外，也容易讓組織液流入檢體中，反而容易造成clot。

5. 內含檢體試管暴露於高溫或低溫環境過久：檢體在溫度差異大得環境下進出容易導致細胞膜破裂，因此未離心將血球和血清分開之檢體絕對不可以冷藏或冷凍。

6. 皮膚表面殘留過多酒精，採檢時順流入試管內：殘存在皮膚上的酒精藉由針頭與血液接觸導致溶血。

7. 試管內含注入檢體的空氣

8. 壓力輸送系統壓力設定過高：氣送筒運送對檢體也是很大的壓力，若檢體少會更嚴重，因此更應該抽多一點減少撞擊面

9. 抽血不足：血量太少，讓試管有太多的空間，在運送過程中血球增加撞擊機會

10. 抽血時間過久：止血帶綁太久(>2分鐘)也是會造成血液過大壓力

以上都是臨床上較容易發生的溶血因素，如果是上述因素造成，以正確的方式重抽可以解決，但若仍然溶血也未必需要一直重抽，可由醫師決定是否重抽。

檢驗部目前處理溶血的方式僅要求受影響之項目如：Na、K、LDH、CPK、AST…等進行重新採檢，以免造成護理人員之困擾及成本之浪費。

Q2) 為什麼會Clot.？

Ans：所謂的Clot是指使用含抗凝劑的試管發生的凝集或凝固的現象。若不含抗凝劑的試管Clot，因此也不會通知。

一般會使用含抗凝劑的檢體通常是(ex: CBC)或血漿操作(含有凝血因子可供凝血因子的測定ex: PT、APTT )。這兩種的測試若發生影響極大，因為血液在凝集時血小板和Clot，就會連血球的數目和血色素也都受影響。一般較常見之原因如下：

1. 抗凝劑不足：使用含抗凝劑的檢體其檢體與抗凝劑的量須有一定的比例，若是比例不對即會有此現象。

2. 抽血時間過長或分裝檢體時間過長

3. 檢體未與抗凝劑充分混合

4. 污染其他添加劑

5. 容易造成檢體CLOT的疾病：Myeloma、冷凝集素

檢驗部目前處理的方式：只要會影響檢測結果如：CBC、PT、APTT、ESR、GAS….等項目一律要求重新採檢。

Q3) 為什麼抽這麼多還會不足？

Ans：檢體的需要量會與申請單的項目數量、操作機台基本量、需要機台數目量成正比，也就是說項目多檢體量就要大，項目少也可能因為操作的機台不同或者要同時上多種不同機台，檢體量還是大。舉例來說：一般生化項目儀器LX-20上一項大概要1 cc，12項大概要3 cc。如果做 Morphine、Trop-I 、LDH　雖然只有三項，但是因為分上三台機器所以只抽3 cc 就會不足。所以比較容易造成護理同仁懷疑的原因除了上述原因為還有以下：

1. 每位病患因為其血球和血清的比例不同，也會導致同樣血量離心後血清不一樣多，因此就會造成有的病人夠有的人不夠。(ex:新生兒因為血色素高離心後的血清相對少，貧血的病人血清量就比較多)

2. 通常血量多少多以目測，目前許多試管大多底下都有GEL，所以看起來高度都不低，反而會誤以為抽很多。

3. 檢體量若依照本部所定之採檢手冊規定應該都沒問題

若有非常難抽的病患可以先和檢驗部相關組別溝通適用之血量再決定是否重抽，必要時也可以註明優先操作之順序。

Q4) 為什麼不可以抽打點滴的手臂？

Ans：點滴污染的異常在臨床上經常發生，由於污染程度不同造成影響就不同，所以並非完全都能評估出來。萬一病人檢驗值異常偏高，但是可能因被稀釋反而造成檢測結果是正常的，這種狀況通常可以從藉由與前一次的檢驗結果相互比較點滴污染，因此還是有可能將錯誤報告發出。臨床上常見的點滴有D5 water(葡萄糖液)、0.9 saline(生理食鹽水)、0.45 half saline。

Q5) 為什麼不同試管的血不可以倒來倒去？

Ans：一般是試管中的添加物(ex:抗凝劑)干擾到檢驗結果的正確性，不同的檢驗項目會因加入抗凝劑而造成結果的異常。錯誤的採血管順序可能會由針頭接觸到抗凝劑而帶到下一支試管，此狀況造成的影響差異較小。但是對於長期在監控的病人，還是有可能導致醫師治療上的錯誤。所以我們建議的抽血次序為：

1. 血液培養

2. 血清生化(磚紅頭)

3. 血液凝固(藍頭)

4. 含gel之血清生化(迷彩頭)

5. 血漿生化(綠頭)

6. 血庫及血液一般(紫頭)

7. 血糖(灰頭)

Q6) 為什麼要冰水送檢和立刻送檢？

Ans：檢驗項目非常多且複雜，並不是所有的待測物都可在室溫的狀態下保持穩定，因此針對室溫不穩定的檢查項目通常都會有特殊規定。例如需要降低保存溫度、加溫保存、加保存劑、加酸、特殊試管...等等。冰水送檢項目大多是以降溫的方式來降低代謝率，如：NH3可以降低它釋放出來的速率，Blood gas可以降低氧的消耗和二氧化碳的釋放，低溫可以讓檢體保有病患抽檢時的狀況，但僅是降低並非阻止，所以仍然建議要儘快送檢。

目前需冰浴送檢之項目較常見的有NH3、Blood gas、Cyclosporine-A、Lactate、iPTH、ACTH...等，有需冰浴送檢之項目也會於檢驗申請單上註明。除了已上項目之外，所有病毒培養及一些病毒抗原檢測如：RSV Antigen、Influenza virus type A Antigen、Influenza virus type B Antigen、Adenovirus Antigen、Rotavirus Antigen...等項目也是需要冰浴送檢。>

Q7) 為什麼兩次DATA差那麼多？

Ans：兩次data有差異可分為：同一支做兩次、短時間內抽兩次同一支檢體做兩次。

data差很多的情況有下列幾種情況

1. 機台儀器有問題

2. 檢體量吸不夠

3. mix不均勻導致

4. 有可能根本是不同人之檢體

5. 病人有藥物治療

以上情形之data異常，常於問題解決後重上data就恢復了。臨床上病患會在短時間內抽兩次檢體，不外乎就是檢驗部通知重抽，不然就是處置後想知道效果如何或是醫師看到第一次data與病患臨床病情不符，需重抽一次確認。

若是檢驗部通知重抽，通常是很明顯的採檢異常，如溶血、clot、或是已經recheck過但data仍然很異常。如果病人本身狀況不好重抽可能data會沒什麼差，但是如果是採檢異常造成的重抽當然會差距很多，通常此種狀況可接受更改報告。

但如果是因處置後導致的兩次差異，理論上是合理的，不應該要求更改報告，應該將兩次檢驗結果都留下紀錄以便區分及了解治療成效。

如果是醫師懷疑data不對，重抽後又有差別，通常發生的原因是抽錯病人、貼錯標籤採檢異常，但>醫檢師未發現。檢體部位不同-例如靜脈和動脈、clot挑掉、貼錯標籤或收錯件都是造成兩次DATA差異過大之原因。

Q8) 為什麼急生化有時候綠頭可以有時候又一定要紅頭？

Ans：以生化常規項目來說通常綠頭-heparin和紅迷彩頭-SST都可以做，其實應該說是綠頭-heparin和紅迷彩頭-SST都可以(迷彩頭內含gel可以將血球和血清分開檢體保存比較久)。一般會規定一定要紅迷彩頭-SST的項目大多是因為待測項目會被抗凝劑干擾ex:部分藥物-Lithum。因為並非全部的項目都不行，但是又怕護理人員覺得麻煩所以急單通通使用綠頭-heparin比較好記，如果一不小心抽錯，但是因操做的項目不被干擾，也不會刻意要求重抽，但是如果碰到會干擾的項目就會要求重抽。所以我們建議急單除Lithum、cholinesterase、Lactate、Cyclosporine-A、FK506、sirolimus之外一律使用綠頭-heparin管，而普單則使用紅迷彩頭試管即可。

Q9) 為什麼灰頭有時可以不抽有時候又一定要抽？

Ans：一般而言灰頭試管大部分用於血糖檢體之保存，其主要作用在防止血糖下降，通常急作的項目會將血糖檢測合併於急生化中一起送檢，因其在很快的時間內操作不至於影響到血糖的檢測結果故可合併於綠頭急生化管-heparin。但是一般單即所謂的普單因無法於2小時內完成檢測，所以必須使用灰頭試管，避免血糖下降影響臨床的判斷。換句話說只要超過2小時未能檢測到的檢體一律使用血糖於體外之穩定性。

Q10) 同時送出的多管檢體中，為何只有一管溶血需重抽？

Ans：有關溶血檢體的部分因牽涉到紅血球細胞內外成份的含量截然不同而有程度輕重的影響，有些成份在紅血球細胞內之濃度比血清高出數倍甚至數十倍數百倍之多(如：K、LDH>、AST)反之，有些血球細胞內之成分比血清低(如：Na)。所以並非所有檢驗項目均會因溶血造成影響，若接獲溶血檢體，本部僅要求受影響之項目如：Na、K、LDH、CPK、AST...等進行重新採檢，以免造成護理人員之困擾及成本之浪費。

Q11) 檢體拒收的條件

Ans：以下狀況是臨床上較常遇見之情形，若檢驗部接獲以下狀況之檢體即會要求採檢單位重新送檢：

1. 檢體與檢驗單姓名不符

2. 有檢驗單無檢體

3. 有檢體無檢驗單

4. 檢體未貼標籤

5. 檢體標示不清

6. 檢體量過多或不足：血球和血清比例不同，如Sodium citrate：PT、ESR

7. 檢體凝固

8. 容器錯誤：如NaF可干擾BUN檢驗，或多管採集時各特殊試管使用順序不對。

9. 採檢部位錯誤

10. 檢體破損

11. 嚴重溶血影響檢驗結果

12. 檢體類別錯誤

13. 檢驗單已被取消

14. 重覆開立檢驗單

15. 檢體受干擾或污染

16. 未依正確方式傳送：如未維持適當溫度

17. 其他原因：影響到檢驗結果之因素

Q12) 檢驗部的退檢流程是什麼？

Ans：本部之退檢流程可分為：

1. 門診檢體：直接連絡病人重新至門診檢驗組採檢，若一週後未至本部採檢，則紀錄病人資料，將檢驗單留存備查並先於電腦內註明重採原因。

2. 急診及病房檢體：退檢作業包含檢體送回採檢單位及檢體不送回採檢單位兩種情形。一般會退檢體之情況為：檢體類別不符（如Ascites檢體送成血液檢體）、檢體未標示姓名、檢體與檢驗單姓名不符等。本部進行退件時會將錯誤之檢體及檢驗單貼上“不良檢體請重新採檢”之標籤，再交由轉送中心人員送回。同時進行電話通知病房的護理人員並提供員工代號，再以本部電腦作業系統進行退檢並輸入退檢原因及護理人員之員工代號。由病房印出不良檢體退檢通知單，再依照退檢單重新採檢並連同退檢單一起送回以便結案。若未於24小時內處理，則視為未結案資料，本部會紀錄病人資料並將檢驗單留存一個月備查。

Q13) 為甚麼會有血腫瘀青的現象？

Ans:臨床上常遇見有病人反應抽血部位有血腫之現象，常見原因如下:

1. 穿刺太淺

2. 穿破血管

3. 抽血時針頭晃動過大

4. 止血帶繫綁距離太小

5. 止血及按壓時間不足

為避免血腫瘀青的現象發生，除抽血時應自行注意外，應叮嚀病人按壓時間及方式。建議採血後用乾淨無菌棉球覆蓋於針扎傷口上告知病患手伸直，稍加壓力於抽血點至少5分鐘，不可搓揉以免瘀血，若凝血較差者或抽動脈血者告知病患壓緊患處10分鐘以上直至無血液滲出為止，若為嬰兒則幫其貼上透氣膠帶並告知家屬按壓穿刺處5分鐘以上。

Q14) 為什麼不急的檢體也不能久置而須在短時間內送檢？

Ans：檢體久置其實就與溶血的情況是一樣的。紅血球細胞內外成份的含量不同，檢體放置太久又沒有將血清及血球分開就會導致細胞內的成份跑到細胞之外，在這種情況下當然會影響到結果的正確性。所以建議一般的檢驗檢查採檢後應盡量於4小時內送檢，若有特殊狀況可先行聯繫本部人員，以確保送檢之正確性。

資料編輯及整理：檢驗部品管組(本資料部分內容參考長庚醫院病理科網頁及BD公司提供之簡報

臨床錯誤實例：